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1、东莞清溪华美妇产医院科室 妇产科 姓名 张仕美 床号09床住院号026307住院记 录姓名：张仕美 出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁 入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚 记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月， B超发现左侧卵巢囊肿1天。现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、
2、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。月经史：15 2013.09.20，经量中等，有痛经史。婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。家族史：否认家族遗传病及传染病史。体格检查体温36.5 脉搏76次/分 呼吸20次/分 血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表
3、淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约108cm包块，活动，无明
4、显压痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约108cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。实验室检查与特殊检查2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚； 2、子宫左上囊性包块（性质待定）；3、盆腔积液。白带常规：白细胞（+）杂菌（+）BV（+），霉菌：-，清洁度（）。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。最后诊断：1、 初步诊断：1、左侧卵巢囊肿 2、盆腔炎 2
5、、盆腔炎 3、宫颈炎 3、宫颈炎 4、阴道炎 4、阴道炎 住院医师： / 住院医师： / 时间： 年 月 日 时间：2013年10月06日 东莞清溪华美妇产医院科室:妇产科 姓名：张仕美 床号：09床 住院号：026307首次病程记录2013-10-06 17:50患者张仕美，女，40岁，因“下腹胀一个半月， B超发现左侧卵巢囊肿1天”于 2013年10月06日17:30收入我院。 一、病例特点 1、孕龄期妇女，慢性病史。2、患者平素有痛经史，月经量正常，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴
6、道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。3、入院体检：T 36.5 P76次/分 R 20次/分 BP 120/60mmHg，神清，一般情况可，无贫血貌，心肺（-）；下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约108cm包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未扪及，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约108cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。4、辅助检查：2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚； 2、子宫左上囊性包块（性质待定）；3、盆腔积液。白带常规：白细胞（+）杂菌（+）BV（+），霉菌：-，清洁度（）。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。
