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1、呼吸重症监护室的管理第一节、呼吸监护室的设置一、设立呼吸重症监护室的必要性及重要性呼吸重症监护室(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)是适应呼吸系统危重疾病的强化医疗需要而在近20年发展起来的一门新型临床医学专科。它不同于抢救病人而临时成立的抢救小组，要求由受过专门训练的医护人员在具备先进的监护设备和治疗技术的独立场所对呼吸系统危重疾病及并发症进行全面的监护，并开展高水平的气道管理、机械通气及各种呼吸支持等治疗技术手段，最大程度地体现当今呼吸监护和呼吸治疗的最高水准。由于呼吸系统危重疾病，特别是各种呼吸系统疾病致呼吸衰竭是呼吸系统疾病中极为常见的危重疾病，
2、而治疗呼吸系统危重疾病的呼吸监测和支持技术又较为复杂，其专业技术特点突出；当许多病人发生呼吸衰竭时机体各系统出现一系列的生理功能紊乱，机体不仅存在缺氧和(或)二氧化碳潴留，肺动脉高压，而且可影响心、脑、肝、肾、胃肠道等重要脏器功能及水电解质平衡，病人病情严重，涉及面广，因此有必要设立专门从事呼吸系统危重疾病强化治疗的RICU，并从人员、装备和技术手段等方面给予充分保证，对于满足社会医疗的需要，提高呼吸系统危重疾病抢救水平，促进呼吸专业的学术发展及技术的辐射尤为重要。二、RICU发展背景当今重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)的发展起源于国外十九世纪的术后恢复室，并随着时
3、间的推移在组织结构上逐渐发展和完善，1863年Florence Nightingale 发现英国许多大医院的手术室(中心)旁设立术后病人恢复病房，这被称为护理学和医院管理上的革命，开辟了医学上的新纪元，使医院从对病人进行护理、并提供住所转变成为重新指导协调一个具有相当高水平治疗的介入。它不但改变当时医院只为病人休息和濒死病人停放提供场所的任务，而且被传统观念认为是ICU的起源。第二次世界大战期间，危重病人和手术病人急剧增加，而医护人员及医疗设备的大量短缺，不得不集中有限的人力和监护抢救设备形成特殊治疗病房，其结果显著降低术后病人的并发症及死亡率，使特殊治疗病房的地位尤显重要。19491950年
4、及1953年丹麦和1955年新英格兰的临床流行病学资料显示综合ICU开始取代术后恢复室而发挥巨大的作用。国外自50年代北欧流行小儿麻痹症，开展了较大规模的呼吸支持治疗，从此呼吸支持在欧美等国家得到广泛的开展，许多大中型医院普遍设立了RICU或附属于综合ICU内的呼吸监护病床，在气道管理、机械通气、呼吸生理、气体代谢分析等方面已具备了相当的技术基础。国内于70年代开始，对COPD、慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭进行了大规模而又有成效的防治研究，并在部分有条件的大型医院设立了呼吸监护病床或呼吸监护室，开展了机械通气、无创性呼吸动力学及各种心脏血液动力学的监测等技术，使COPD呼吸衰竭的死亡率明显降低
5、，由此，建立和发展了中国的RICU。尽管国内目前设立的RICU的基本格局符合国际标准，但在人员配制、设备条件、所开展的重症监护水平、医院内感染的监控及防治等方面与先进国家的医疗水平有较明显的差距。为了提高国内RICU的监护及治疗水平，有必要依据各地具体情况，在有限的人力、财力支持下，建立一定数量的RICU，并在管理上建立一套行之有效的规章制度，最大程度地发挥RICU的功能。RICU的建立，对于抢救呼吸衰竭等危重病人发挥了重要的作用，但抢救成功率的高低除与医护水平、临床呼吸生理循环监测水平有关外，还受RICU管理效率的影响；一个管理效率高的RICU可帮助抢救水平的发挥，提高抢救成功率。三、RIC
6、U的设置和布局(一)、RICU的服务对象长期以来，人们始终在探讨那些呼吸系统危重病人能在RICU的监护和治疗过程中受益，1984年美国Knaus等人的前瞻性研究报告认为RICU只能帮助病情中等或中等偏重的病人，病情不重或濒于死亡的病人则价值不大，另外，发生危重疾病至获得开始治疗的时间及生理紊乱得到救治的时间也在很大程度上影响病人的预后。因此，RICU只能收治有治疗价值的危重病人，而对部分濒于死亡的且治疗价值不大的病人，则只能延缓病人的死亡，而不能减少死亡的发生率；由于我国经济发展尚较落后，各地的医疗技术水平高低不一，病人的经济承受能力差异明显，有必要根据各地的医疗、经济发展水平，结合伦理要求，
7、制定相应的RICU收治标准。常见的收治标准：1、 需行呼吸管理和(或)机械通气、呼吸支持的病人2、 各种呼吸衰竭的病人3、 严重的支气管哮喘或支气管哮喘持续状态的病人4、 严重的肺部感染病人5、 有窒息可能的活动性大咯血病人6、 危及生命的顽固性或张力性气胸病人7、 各种呼吸系统疾病伴多脏器功能障碍病人8、 各种呼吸系统疾病伴休克病人9、 急性肺血管疾患致右心功能障碍的病人而下列情况不属于RICU的收治标准1、 无急性症状的慢性呼吸系统疾病病人2、 慢性呼吸系统疾病病人的康复治疗3、 脑死亡病人4、 急性传染病病人5、 无治疗价值或放弃抢救病人(二)、危重病人的收治途径：RICU的病人来源主要
8、有四种途径，一是呼吸科病房的危重病人转入，二是由急诊科转入，三是由非呼吸科病房的其他临床科室转入，四是经RICU医生会诊后由外院转入。呼吸科病房急诊入院其他临床科室外院RICU呼吸科病房其他临床科室出院(三)、RICU的组织形式及功能RICU是临床医疗的一种特殊组织形式，是在这样特殊的场所对危重病人进行强化医疗的需要。通过将高水平的监护与各种检查技术结合于床旁，连续监测，了解病人出现的各种危及生命的异常情况，指导治疗，并为治疗效果的判断提供依据。一)、RICU包括下面三个主体部分1、 训练有素的呼吸专科医生和护士，具有全面、扎实的临床基本功，能对病人进行呼吸监护和实施各种呼吸支持，24小时随时
9、应召且善于随时配合抢救。经过专门训练，具有一定理论和临床实践的呼吸治疗师能熟练地负责氧疗、呼吸机的使用和维护、胸部理疗及雾化治疗。专职的技术人员负责随时保养和维修RICU内使用的各种监护、治疗仪器。2、 先进的监测系统和技术，能进行动态、连续的监护，并及时反馈治疗效果。3、 应用各种支持技术，如机械通气、理疗、雾化、营养支持、呼吸肌锻炼等进行长时间的支持，为治疗原发疾病争得时间。二)、RICU的基本功能1、 通过严密监护，对危重病人各器官系统，特别是呼吸系统功能作出全面的动态观察，减少并发症和降低死亡率。2、 在临床实践中不断评价、发展和完善现有的治疗理论和技术，发展新的理论和技术。3、 针对
10、临床抢救过程中存在的难点、疑点，进行临床和基础研究，寻找危重的呼吸系统疾病发生、发展的规律，并探讨新的监护和治疗技术。4、 检验RICU护理理论，完善呼吸专业危重病人的护理心理学。5、 作为临床呼吸专业危重病人强化医疗的培训及教学基地。(四)、RICU的设置及建设一)、RICU的设置RICU的设置应综合考虑(1)与呼吸科、胸外科病房相毗邻；(2)交通方便，便于收治危重病人及进行RICU内不能开展的辅助检查；(3)环境安静，减少病人受周围环境的干扰；(4)RICU内医护人员、技术人员的供应量；(5)与RICU相关的附属服务人员的供应；(6)计算机及网络配置情况。二)、RICU的室内布局基本内容：
11、1、中央化系统(1)中央监护台：要求与每个危重病人床旁的监护仪器连接。(2)中心供氧：要求每个监护床头有2套供氧装置，一套供鼻导管吸氧用，另一套供机械通气时呼吸机用氧。(3)中心负压装置：要求每个监护床旁有2套中心负压吸引装置：A.供吸痰用B.用于某些顽固性气胸病人持续性胸腔闭式引流负压吸引。(4)充分满足监护、治疗需要的电气装置(5)中央空调(6)中央空气过滤、净化装置(7)中央换气装置2、附属空间(1)无菌配药室：专门用于静脉药物或静脉营养药物的配制。(2)特殊治疗室：实施部分治疗操作及放置血流动力学监护导管等。(3)监护、抢救用仪器储藏室(4)医护人员值班室(5)医护办公室(6)家属接待
12、室(7)更衣室(8)消毒室3、RICU病房结构RICU室内布局可为长方形、方形、圆形及半圆形，其原则为(1)监护、抢救方便；(2)单位病床面积较大(1020m2)，防止或减少院内交叉感染；(3)中央监护台至每个监护床等距离；(4)监护病房与辅助空间比例以1:1为佳。如监护床位总数达15张以上，可考虑分成2个或2个以上的监护病房。近年来，随着抗生素的大量临床使用及免疫功能低下病人的大量增加，严重肺部感染，特别是耐药菌株致肺部感染的发生率逐年增高，为了防止或减少院内交叉感染，现主张将大房间分隔为数个房间，有利于各种感染的控制。三)、床位设置床位设置应考虑以下情况(1)医院总的住院床位数及呼吸科的床
13、位数(2)RICU病人的来源情况(3)发病季节时RICU病人高峰数量国外ICU病床数约为病床总数的325%不等，一般推荐RICU的床位数为呼吸科病床数的810%，其平均使用率维持在60%左右较为合适。为适应病情相对稳定或需长期机械通气病例的需要，减少医疗费用和侵入性医疗技术的应用，可考虑附设监护和治疗强度相对较弱，并优先采用无创性医疗手段的中间型呼吸重症监护室(Respiratory Intermediate Intensive Care Unit，RIICU)。四)、RICU设置应考虑的其他因素(1)、RICU病人的每天出入量(2)、病人亲属探视人数(3)、药物的供应、储存和分发(4)、RI
14、CU病人的平均住院天数(5)、病人进出RICU的流量(五)、RICU的人员组成包括各级医生、护士、呼吸治疗师及其他辅助服务人员。其中医生和护士应保持一定的比例。医生:床位1.52:1护士:床位23:1第二节、呼吸监护室开展的项目一、设备和监护内容(一)、临床常规监护内容(1)神志变化、体温、呼吸频率、血压和脉搏；(2)体温监测：可反映病情的缓解或恶化(3)口唇、肢端甲床粘膜有无发绀(4)颈静脉有无怒张、下肢有无浮肿(5)血压、尿量及末梢循环(6)痰量、颜色、气味(7)肺部体征变化(8)心音、心律(二)、心血管功能的监测1、 心脏电活动监测：常采用床旁心电监测或床旁24小时心电图等，了解心率、心
15、律及是否发生心律失常。2、 循环功能监测：(1)、心率：正常人心率为60100次/分钟，心率能灵敏地反映各脏器出现的病理生理情况，如感染、发热、缺氧、抽搐、机械通气过程中人机不配，病人烦躁，心功能及血压、血容量的异常等。(2)、动脉血压：心输出量、机体的循环血容量、周围血管张力、血管壁弹性和血液粘滞度等均可影响动脉血压。可使用无创性的袖带式血压计或有创性的动脉导管测量。(3)、中心静脉压：由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉收缩压和张力以及静脉内壁压(静脉内血容量)等组成，能反映右室前负荷，其高低与血管内容量、静脉壁张力和右心功能有关。临床上常用于休克的鉴别，脱水、输液时容量的控制，以及心功能的判断。(4)、血流动力学监测：常采用床旁漂浮导管(Swan-Ganz导管)插入法，测量肺小动脉嵌契压(PAWP)和肺动脉压。采用热或冷稀释法测心血管功能的各项参数。可鉴别心源性和非心源性肺水肿，判断心功能与前、后负荷的关系，指导危重病的抢救。(三)、呼吸功能监测1.机械通气病人的监护(1)临床观察 A神志、瞳孔。对光反射、肌力、肌张力、病理反射等 B皮肤颜色和温度、出汗
