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1、 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日中 华 人 民共 和 国 卫 生 健 康 委 员 会医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外
2、人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址电 话传 真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业 职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 平方米面积 建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.医疗机构校验申请书 （ ）2.医疗机构执业许可证正副本复印件 （ ）3. 法人身份证复印件 （ ）4. 执业总结 （ ）医疗机构申请校验意见法定代理人 年 月 日审查（调查核
3、实）人员意见 签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注： 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注
