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1、生前预嘱的研究与实施建议,北京老年医院 老年病临床与康复研究所 刘向国 ,案例分析,生前预嘱的概述,生前预嘱的文本内容,生前预嘱的研究现状,生前预嘱的实施建议,目录,1990年，美国人特丽夏沃因饮食失调，体内钾元素失衡，导致心脏停顿，脑部缺氧，不幸变成了植物人。依靠进食管维持生命。她的丈夫兼监护人迈克尔夏沃在悉心照料她8年后，由于看不到好转的希望，开始向法官申请对妻子实施安乐死。据他讲，特丽出事前曾表示不愿依靠人工手段维持生命。特丽的父母表示反对，并开始了马拉松式的法律诉讼。特丽的进食管曾两度被拔除，随后又被恢复。2005年 3月18日，特丽第3次被拔除进食管。特丽双亲提出上诉。美国总统布什签
2、署了国会通过的法案，要求联邦法院重审此案。但联邦法庭最终拒绝了这对夫妇的诉请，拒绝重新为特丽插上维持生命的进食管。美国女植物人特丽夏沃在被拔掉进食管13天之后死去。,案例分析（一）,此后，在长达7年的时间里，特丽的丈夫和父母进行着 旷日持久的官司。特丽的命运不仅引发全美关注，还惊动了政坛，引发了巨大争议。 争议一 在医学上，特丽到底死了没有？ 争议二 谁有权决定特丽的生死？ 争议三 没有预嘱，对特丽实行消极安乐死是否违背她的意愿？,案例分析（一）,向希拉克要求死亡权利 2002年11月，安贝尔央求法国总统希拉克允许他拥有选择死亡的权利。 向媒体宣布安乐死计划得到家人支持。他多次和母亲玛丽安贝尔
3、讨论有关实施安乐死的计划，他甚至还写了一本书我请求你给我死亡的权利来阐述自己的理由。2003年9月24日，玛丽安贝尔来到医院探望儿子，这次她为儿子带来了用于安乐死的药剂巴比妥酸。,案例分析（二）,思考： 1、依赖生命支持系统维持毫无质量的生命。这样的生命有意义吗？ 2、安贝尔母子的做法，合适吗？,案例分析,安乐死： 尊严死： 生命末期： 生前预嘱： 舒缓治疗（安宁缓和）,概述 -生前预嘱的有关概念,概述 -生前预嘱的有关概念,安乐死,尊严死,自愿性： 本人在健康或意识清楚时签署的。 时效性： 只有当他本人处于生命末期时才启用。 指示性： 签署者本人在生命末期时接受医疗护理的愿望 。,概述 -生
4、前预嘱的特点,自然死亡法案： 患者自决法案： 美国立案,概述 -生前预嘱的由来,第一个愿望：我要或不要什么医疗服务 我知道我的生命宝贵所以希望在任何时候都能保持尊严。当我不能为自己的医疗问题做决定时，我希望以下这些愿望得到尊重和实行。（请勾选，可复选）,内容 -生前预嘱的文本内容, 1.我不要疼痛。希望医生按照世界卫生组织的有关指引给我足够的药物解除或减轻我的疼痛。即使这会影响我的神智让我处在朦胧或睡眠状态。 2.我不要任何形式的痛苦，如呕吐、痉挛、抽搐、谵妄、恐惧或者有幻觉等等，希望医生和护士尽力帮助我保持舒适。 3.我不要任何增加痛苦的治疗和检查（如放疗、化疗、手术探查等），即使医生和护士
5、认为这可能对明确诊断和改善症状有好处。 4.我希望在被治疗和护理时个人隐私得到充分保护。 5.我希望所有时间里身体保持洁净无气味。 6.我希望定期给我剪指甲、理发、剃须和刷牙。 7.我希望我的床保持干爽洁净，如果它被污染了请尽可能快速更换。 8.我希望给我的食物和饮水总是干净和温暖的。,第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗 我知道生命支持治疗有时是维持我存活的唯一手段。但当我的存活毫无质量，生命支持治疗只能延长我的死亡过程时，我要谨慎考虑我是否使用它。注意！当我要求不使用生命支持治疗时它只包括（请勾选，可复选）,内容 -生前预嘱的文本内容, 1.放弃心肺复苏术。 2.放弃使用呼吸机。 3
6、.放弃使用喂食管。 4.放弃输血。 5.放弃使用昂贵抗生素。,以下是在三种具体情况下对放弃生命支持治疗的选择。 一、生命末期。 二、不可逆转的昏迷状态。 三、持续植物状态。,一、生命末期 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经进入生命末期（生命末期是指因病或因伤造成的，按合理的医学判断不管使用何种医疗措施，死亡来临时间不会超过六个月的情况），而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。 二、不可逆转的昏迷状态 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。 三、持续植物状态 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我由于
7、永久严重的脑损害而处于持续植物人状态，且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能，而生命支持治疗的作用只是推迟我的死亡时间。,内容 -生前预嘱的文本内容,第三个愿望：我希望别人怎么对待我 我理解我的家人、医生、朋友和其他相关人士可能由于某些原因不能完全实现我写在这里的愿望，但我希望他们至少知道这些有关精神和情感的愿望对我来说也很重要。（请勾选，可复选）,内容 -生前预嘱的文本内容, 1.我希望当我在疾病或年老的情况下对我周围的人表示恶意、伤害或做出任何不雅行为的时候被他们原谅。 2.我希望尽可能有人陪伴，尽管我可能看不见听不见也不能感受到任何接触。 3.我希望有我喜欢的图画或照片挂在病房接近我床的
8、地方。 4.我希望尽可能多地接受志愿者服务。 5.我希望任何时候不被志愿者打扰。 6.我希望尽可能在家里去世。 7.我希望临终时有我喜欢的音乐陪伴。 8.我希望临终时有人和我在一起。 9.我希望临终时有我指定的宗教仪式。 10.我希望在任何时候不要为我举行任何宗教仪式。,第四个愿望：我想让我的家人和朋友知道什么 请家人和朋友平静对待我的死亡，这是每人都必须经历的生命过程和自然规律。你们这样做可使我的最后日子变得有意义。（请勾选，可复选）,内容 -生前预嘱的文本内容, 1.我希望我的家人和朋友知道我对他们的爱至死不渝。 2.我希望我的家人和朋友在我死后能尽快恢复正常生活。 3.我希望丧事从简。
9、4.我希望不开追悼会。 5.我希望我的追悼会只通知家人和好友（可在下面写出他们的名字）。,第五个愿望：我希望谁帮助我 我理解我在这份文件中表达的愿望暂时没有现行法律保护它们的必然实现，但我还是希望更多人在理解和尊重的前提下帮我实现它们。我以我生命的名义感谢所有帮助我的人。 我还要在下面选出至少一个在我不能为自己做决定的时候帮助我的人。之所以这样做，是我要在他/她或他们的见证下签署这份“我的五个愿望”，以证明我的郑重和真诚。我在由我选定的能帮助我的人的见证下签署这份文件。 我申明，在这份表格中表达的愿望在以下两种情况同时发生时才能被由我选定的能帮助我的人引用。 1、我的主治医生判断我无法再做医疗
10、决定，且 2、另一位医学专家也认为这是事实。如果本文件中某些愿望确实无法实现，我希望其他愿望仍然能被不受影响地执行。 被我选定的能帮助我的人是,内容 -生前预嘱的文本内容,第六个愿望：器官捐赠 我已经了解器官捐献的基本知识和相关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。 我希望在有人需要和法律允许的情况下无偿捐赠我的有用器官和组织，以挽救他人生命，为社会做出贡献。（请选择您志愿捐献的器官或组织，如果同意请在相应的器官或组织上画“”，不同意请不要填写） 我志愿捐献：肾脏 肝脏 心脏 肺脏 胰腺 脾脏 小肠 眼角膜 其他,内容 -生前预嘱的文本内
11、容,研究现状 -国外,法律规定： 美国，英国，德国，加拿大，丹麦， 荷兰，比利时； 研究内容： 对生前预嘱的认知状况的调查； 对具体疾病患者群对预先指示的态度和使用情况的调查； 对生前预嘱使用的影响因素的研究。,研究现状 -国内,法律法规： 人大议案（北大临床肿瘤医院结肠肿瘤外科主任顾晋，首都医科大学宣武医院神经外科主任凌峰） 2006年成立 “选择与尊严”的组织，提倡通过生前预嘱来实现有尊严的辞世。 地方实施： 台湾 “安宁缓和医疗” 香港预立指示,研究现状 -总结,生前预嘱在欧美国家已经得到法律保护，但有关生前预嘱的研究仍然停留在对生前预嘱的认知状况的调查，医护人员和患者对于生前预嘱的态度
12、调查，对具体疾病患者群对预先指示的态度和使用情况的调查。 我国生前预嘱很少被提及，甚至被忽视。现有的研究有：生前预嘱的认知状况的调查和有关生前预嘱理念的分析。,实施建议,一 设计问卷（认知、预嘱） 二 流行病现场调查（医护，患者，家属） 三 数据分析，调研报告 四 内部实施（医护人员填写） 五 全面实施（医院就诊人员）,-北京老年医院实施生前预嘱的思路,实施建议,推广“生前预嘱”以及“尊严死”的概念 提供“生前预嘱”及“尊严死” 法律支持 成立生前预嘱注册中心 规范医院治疗，保护合法权益 出台实施生前预嘱的医疗保险给付制度,生命树上无论什么颜色的叶子都美丽 人们对生命死亡的意义理解尽管不同 但通过尊重个人意愿的选择 生命树叶都能尊严飘落,结束语,谢谢！,
