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XX人民医院健康体检表日期： 年 月 日 编号：姓名性别年龄民族籍贯婚否职业联系方式家庭地址既往史内科发育营养状况医师签字：心脏肺脏腹部其他外科身高公分体重公斤四肢医师签字：淋巴甲状腺脊柱身形评估标准 偏胖 肥胖 偏瘦 消瘦心电图医师签字：超声检查（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）肝： 双肾：胆： 胰：脾： 子宫及附件：医师签字：血压检查血压： mm/Hg护士签字：血糖检查血糖 mmol/L护士签字：健康评估医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
