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1、重症医学科操作诊疗常规目 录气道管理4机械通气技术6动脉静脉导管置入术11血液净化技术18纤维支气管镜应用24超声技术25一、心脏超声常用技术25二、肺部超声技术27神经系统监测28呼吸系统监测技术30微循环监测42血流动力学监测技术43气道管理与管插管适应钲1.气道梗阻存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄和气管食管瘘等，影响 通气。2.气道保护能力受损(1)意识不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。(2)意识尚可，下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。3.严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗(1)需有创机械通气治疗。(2)无创通气失败或疗效不佳者。(3)中枢或其他原因导致的低通气状态。(4
2、)呼吸功过大，对循环造成影响。经n与管插管禁忌证1.张口困难或口腔空间小，无法经口插管。2.严重喉水肿、急性喉炎和喉头黏膜下血肿。3.头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折等)。经鼻盲探与管插管适应迓通常用于不适合经口气管插管者。经髯盲探与管插管禁忌证1.颅底骨折。2.严重鼻或颌面骨折。3.鼻或鼻咽部梗阻。4.凝血功能障碍。困难与道的评估1.颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）最大限度地屈颈到伸颈 的活动范围，正常值90，若80可能存在插管困难。2.舌咽部组织的可见度最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬 雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管。I级：可见软腭、悬雍垂和咽后 壁；n级：可见软
3、腭、咽峡弓和悬雍垂；nr级：可见软腭和悬雍垂根部；iv级可见 软腭。m、iv级可能存在插管困难。3.甲颏间距颈部完全伸展时，甲状腺切迹至颏突的距离，若S6.5cm,插 管无困难；若6Cm，经口气管插管存在困难。4.张口度最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm;若3cm， 存在插管困难。5.Cormack及Lehane分级根据喉镜下所见分为：I级，声门可完全显 露；n级，仅能见到声门后联合；m级，仅能见到会厌的顶缘；IV级，看不到喉头 的任何结构。in、iv级可能存在插管困难。与管插管溶备1.有活动义齿者应先取下义齿。2.选择合适气管导管，一般成人男性用导管内径为7.58.0mm，女
4、性为 7_07.5mm, 了解气囊有无漏气。3.采用面罩和简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机，给患者纯氧吸入45分钟。 使Sp02达到最大，方可考虑开始插管。4.患者体位若无禁忌，患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈 部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线，便于插入气管插管。5.般选用芬太尼、咪唑安定和丙泊酚等快速、短效的镇痛镇静药物，对 循环不稳定者，也可选用氯胺酮和依托迷酯，并准备好多巴胺和麻黄碱等升压 药物。6.预计困难插管者也可静脉使用琥珀胆碱或维库溴铵等药物后再进行 插管。7.生命体征监测插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧 饱和度，当经皮血氧饱和度低于90%，
5、特别是低于85%时，应立即停止操作，重 新面罩给氧，每次插管时间不应超过40秒。经n与管插管步骤1.从右侧口角置入喉镜，把舌体挡在左侧，分泌物较多者先清洁上呼吸道。2.逐步进入后颈，观察声门的解剖标志物，必要时可适当地压迫环状软骨 使食道闭合。3.看到声门后，轻柔插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管。4.置入牙垫后退出喉镜，确认插管深度，调整气囊压力，固定气管插管。确U导管位重方法1.监测患者呼出气二氧化碳浓度，如导管在气管内，可见呼气时呈现有二 氧化碳呼出的方波；并观察经皮血氧饱和度情况。2.用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸 音较腹部强。3.通过呼吸机或
6、麻醉机呼吸流速波形判断导管是否位于气管内，或以纤维 支气管镜插入气管导管检查。4.拍摄X线胸片，气管导管远端与隆突的距离应当为24cm或导管尖端 位于第4胸椎水平。经与管插管的并发症1.牙齿脱落、上下唇和牙龈损伤。2.气管插管中或插管后出现血压下降。3.气道梗阻。4.导管异位（食管和右主支气管）。5.咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位和气管损伤。6.误吸。与管插管不畅的评估及处理1.患者氧合突然下降。2.呼吸机高压报警。3.循环不稳或急剧变化。4.吸痰管插入不顺利。5.听诊肺双侧呼吸音不对称（双腔气管插管时尤其应注意右上肺听诊情况)。出现上述任何一种、几种或其他提示气道不畅的表现时，应立即并
7、首先检 查气管插管位置及通畅度（包括应用纤维支气管镜、可视喉镜或普通喉镜下直 视)。若无法有效解除气管插管梗阻情况，应在准备好气管切开的情况下，紧急 重新插入气管插管。机械通气技术一、呼吸机设置常规(-)患者入室前呼吸机设置流程1.呼吸机的检测（氧源，空气泵，电源，管道密闭性，管路安装，湿化罐的评价)。2.如知道患者基础呼吸机条件，先按该条件设置。3.未知呼吸机条件的设置流程根据患者的情况确定辅助或控制，定容或 定压通气。根据选择的通气模式，确定流速波形，一般定容通气为方波，定压通 气为减速波。定容通气需进一步设置峰流速，一般3060L/min;定压通气设置 压力上升时间50%75%。4.81
8、2ml/kg计算预设潮气量，呼吸频率1525bpm,分钟通气量7 10L/min。5.吸呼比一般1 :1.51 : 2。6.根据不同的呼吸机模式，选择流速波形。7.调节触发灵敏度，流量触发卜3L/min,压力触发-2-0.5cmH2O。8.吸入氧浓度，根据患者具体情况设置。9.设置PEEP水平一般35cmH20。10.连接模式肺评价呼吸机是否正常工作，有无漏气等。(二）患者入室后设置方式1.如有条件所有患者都应先进行呼吸功能测定(1)气道压力：峰值压力，一般不宜超过3540cmH2O;平台压力：为吸 气末屏气时的气道压力（患者无自主呼吸，容量控制通气，行吸气末暂停35秒)，一般维持平台压35c
9、mH20;平均气道压：间接反映平均肺泡压力；内源性 PEEP:呼吸机设定PEEP为零（zeep)的情况下呼吸末暂停，测定的内源性peep (无自主呼吸完全控制通气患者)。(2)气道阻力：根据气道峰值压力，吸气峰流速，吸气平台压力计算。也可 由床旁呼吸监护仪直接测定。(3)肺顺应性：静态顺应性=潮气量K平台压-呼吸末正压)；动态顺应性= 潮气量K吸气峰压值-呼气末正压）（正常值0.2L/cmH2O)。(4)肺开放评价，患者入室后相应的呼吸机条件测定血气，评价氧合指数是 否达到400,如未达到可积极行肺开放（具体方法见相应章节)。(5)如条件允许，可进行P-V曲线描记，临床最常应用呼吸机法（具体见
10、相 关章节)，某些呼吸机可通过低流速法描记连续的静态P-V曲线（描记P-V曲线 时患者需要镇静肌松)。2.入ICU后即刻进行血气分析，之后根据血气情况调节呼吸机参数设置 (通气30分钟后复查血气判断参数设置是否合适，主要评价通气和氧合)，以此 类推，如调整呼吸机条件，应30分钟内通过血气评价参数是否合适。评价机械通气对全身其他器官功能影响（包括循环系统、肾脏和中枢神经 系统)，目前主要是对循环方面的影响，具体可见心肺相关性章节讨论。二、高频振荡通气的应用流程(一）上机之前的准备事宜1.血流动力学状态患者血流动力学应维持稳定，平均动脉压应该至少要 达到 75mmHg。2.pH应大于7.2。3.患
11、者的镇静状态使用适当的镇静和肌松药物。4.确保患者有最近的肺部影像学检查结果。5.考虑患者床垫的类型，如果可能，需要适当加固患者的床垫。6.确认患者是否需要像CT和MRI之类的非常规检查项目。如果需要的 话，那么应该在给患者进行高频通气之前完成这些检查。7.如果使用封闭式吸痰装置，应确保与管路连接正确，在给患者上机之前 应做好气道清理。8.在给患者上机之前与家属做好良好的沟通和解释工作，比如在上机过程 中会出现的噪音以及胸部振动的情况。9.实施肺开放策略可以借助振荡器或者使用肺复张手法。(二）患者管路校准校准管路的工作必须在实施通气之前完成。校准的目的在于即使是管路存在漏气也能保证压力。在将患
12、者连接到呼吸机之前就应该完成校准。1.在患者管路Y形管处插入阻塞器并且打开基础流量。2.旋转ADJUST旋钮到最大。3.设置气道高压报警到59cmH20。4.设置偏流到20 LPM(球形刻度在中间线，需弯腰观察)。5.按住RESET按钮（此时振荡器应处于关闭状态)。6.观察气道平均压，调整患者管路或校准螺丝使压力维持在3943cmH20。 在调节校准螺丝之前，确保管路没有漏气，基础流量维持在20 LPM且管路连接正确。调整校准螺丝时请小心，不要过分旋紧，以免损坏。(三）呼吸机性能校准呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。在给患者连接高频通气呼吸机 之前就要完成校准。1.在患者管路Y形管处插入阻
13、塞器并打开基础流量。2.旋转ADJUST旋钮到12点钟的位置。3.设置基础流量到30 LPM。4.按住Reset并保持，调节气道平均压至2931cmH20。5.设置频率为6Hz,吸气时间百分比33%,按压START/STOP键开启振荡器。6.设置振幅为6.0。(四）初步设置和调节1.设置基础流速在2540LPM。2.设置平均气道压(mPaw)比常规机械通气平均气道压高出5cmH20。3.初始设置振幅4.0,调节振幅直至肺部振动（可以观察到从锁骨下到骨盆 上的体表振动并可触及)。4.初始设置振荡频率在56Hz。5.设置吸气时间百分比为33%。6.对于pH7.2的严重高碳酸血症，可考虑抽吸气管导管
14、的气囊以造成一 部分的漏气。7.在高频振荡通气的初期建议设置Fi02S 100%。(五）HFOV参数监测与记录确认并记录呼吸机设置（吸氧浓度，频率，基础流量，吸气时间百分比，振 幅，报警，平均气道压)。调整高频振荡呼吸机参数。(六）如果氧合难以维持1.如果需要可适当增加？丨2直至达到100%。2.每2030分钟增加气道压力35cmH20,确保足够的肺部膨胀和氧合。3.及时复查胸片以确保适当的肺部容积。4.检查血流动力学指标以确保足够的组织灌注。(七）如果PaC02过低1.降低振幅，维持适当的胸部振动。2.提高振荡频率。3.降低吸气时间百分比至33% (如果之前设置为50%)。(八）如果PaC02潴留1.增加振幅，增加或维持适当的胸部振动。2.降低振荡频率，最小为3.0Hz。3.必要时可行气囊漏气。(九）气囊漏气操作流程1.回抽部分气囊内的气体。2.观察到平均气道压下降5cmH20左右。3.增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平。4.气囊漏气过程的监测。(1)如果平均气道压增加，则证明气囊上方有分泌物。(2)如果平均气道压下降过快，则应该重新评估和调整气囊压力，达到理想 的平均气道压水平。(3)平均气道压可能会在患者位置改变后发生变化，因此可能需反复评估。三、高频振荡通气时患者的评估(一）血气分析1.一般通气后1小时行血气分析。2.应
