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中原区学校（幼儿园）学生寒假期间行踪和健康情况排查表 学校（幼儿园）年级、班级学生姓名性别出生年月郑州家庭住址路 社区 号楼 单元 号 家庭主要成员目前健康状况有无发热、乏力、干咳等现象父亲姓名母亲姓名其他家庭成员寒假去向(无外出不填): 交通工具：何时出发何时返回途经停留地点本人是否接触8地区（湖北、广东、浙江、信阳、南阳、驻马店、商丘、周口）人员外出陪同人员返郑后本人健康状况隔离观察时间治疗效果陪同成员健康状况隔离观察时间治疗效果本人或家属是否被隔离、被确诊本人居住所在社区是否有确诊病例本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！ 学生签名： 监护人签名： 年 月 日 注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自寒假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写说明；5.此统计包含教育系统所有学生（幼儿）。
