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附件1 学生健康登记卡建卡学校: 填卡时间:2020年 月 日学生姓名:_ 性 别: 出生年月: 班 级:_ 户籍地: 家长电话: 现居住地址: 相关情况家庭全体成员姓名是否有发热、干咳、乏力等症状是否去过湖北、温州等重点疫情防控地区是否接触湖北、温州等疫情防控地区人员是否经过连续14天居家观察备注说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。承诺书为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。此前没有去过湖北、温州等重点疫情防控地区,没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。)_ 承诺人签名:_ 学生签名: 日期:_