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1、观察,厦门大学附属第一医院厦门市爱心护理院洪瑞芬,能复述出入液量包括的内容,能按照正确方法记录出入量,能说出对排泄观察的主要内容,教学目标,出入液量,观察知识,出入液体量1）每日液体入量（15002500ml）由口进入的水、进食、鼻饲；静脉输入的液体；固体入量：米饭、面条、馒头等）2）每日出量主要包括：尿量、粪便、引流量、呕吐量等,出液量,1、尿量。2、大便中的水分。3、无感丧失的水分：呼吸道、皮肤蒸发。4、其他：引流量、渗出液（大面积烧伤）呕吐、腹泻。练习题：要求：1、对昏迷病人及密切观察尿量的病人要留置导尿。2、遗尿：称湿尿布。3、能自解小便的将尿液倒入容器，定时测量。,排便的观察,次数：
2、各人排便次数不尽相同。成人正常时每日13次，如1d多于3次或1周少于1次即为排便异常。量；决定于摄入食物的种类及量和摄入液体的量及排便次数，每日便量约150200g。颜色：正常粪便呈黄褐色；胆管阻塞时因粪便中无胆汁，故呈陶土色；食人大量蔬菜，可呈绿色；服用铁剂或某些中药时，粪便可呈黑色；上消化道出血，粪便呈暗红或黑色(柏油样便)；痔疮出血粪便表面呈鲜红色,排便的观察,硬度及形状：直接反映了粪便的含水量，便秘时粪便干硬，腹泻时可呈水样。气味；肠道内菌群的种类、摄人食物、药物及病变常可影响粪便的气味。消化不良者粪便酸臭味，柏油样便呈腥臭味，肠癌病人粪便呈腐臭味。脓和粘液：正常粪便含有少量粘液。肠炎
3、病人粘液增多，脓血便常见于痢疾、肛门周围脓肿及直肠癌病人。,排尿的观察,量：健康成人24h排尿10002000ml，产尿量与摄入水分量相关，若24h尿量持续超过2500ml则称为多尿。若24h尿量少于400ml为少尿，24h尿量少于100ml为无尿。排尿次数：正常人膀胱内尿量达200300ml即有尿意。排尿次数因尿液生成情况及个人排尿习惯不同而异.老年人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量约200300ML。颜色与气味：正常尿液为淡黄色至深褐色透明液体。尿液颜色可受疾病与用药影响。新鲜尿液清澈透明，有特殊气味。放置后经细菌污染产生氨臭味。,常出现的问题,多记入量。少记入量。,记录方法,蓝钢笔填
4、写出入液量记录单的眉栏项目，如床号、姓名、日期出入液量记录，晨7时到晚7时用蓝笔，晚7时到次晨7时用红笔记录,总结，每晚7时作12小时小结，次晨7时做24小时总结。并填写在体温单的相应栏目内。记录应及时、准确、真实、完整。,正常情况下，排尿受意识支配，无痛，无障碍，可自主随意进行！正常尿液呈淡黄色、澄清、透明、比重为1.0031.030，pH值为5-7，呈,皮肤、头发、指（趾）甲的观察,皮肤的解剖构造及生理功能,皮肤的解剖构造,表皮:皮肤最外层,表皮内无血管,所以划破表皮不流血,表皮最里层为生发层,此层细胞分裂增殖,补充表层脱落的死亡细胞。这层含有黑色素细胞,炎症外伤后色素加深，青春痘后遗留黑
5、斑就是发生于此。真皮:此层由致密结缔组织构成，有血管神经分布，创伤后出血，愈后结疤，痤疮后遗留凹疤是发生于此。皮下组织:皮下组织有多量的脂肪组织散布于疏松组织中,皮肤的生理功能,爱护功能：皮肤遮盖于人体表面，其角质层柔韧致密，对机械性刺激有一定的防护作用。感觉作用：皮肤中有极丰富的功能不同的感觉神经末梢，能感受各种不同的刺激。调剂体温的作用：皮肤在调剂体温中起着十分重要的作用。分泌和排泄的作用：皮肤在不同温度的环境下，都有程度不一样的排汗效果。吸取作用：皮肤具有吸取外界物质的能力。代谢作用：皮肤与其他组织器官一起参与整个机体的代谢活动，有着共同的生化代谢过程。免疫作用：皮肤具有免疫系统的三大功
6、能，即防御功能、自稳功能和免疫监视功能。,皮肤观察的主要内容,颜色：皮肤是否红润，表面有无斑点、丘疹和硬结等现象温度：皮肤是否温暖、湿冷等。弹性：皮肤是否松弛、干燥、粗糙或出现邹纹等。感觉：冷、热、触觉水肿：出血：感染、中毒等,老年人头发的特点,主要表现为头发变白、脱发、稀疏观察内容：光泽与发质、颜色、疏密程度养护常识：梳头：早晚各一次洗头:每周2-3次,指（趾）甲的观察,观察：颜色、脆性颜色：甲床红润，缺氧呈暗红或紫色。脆性：变薄变脆、混浊状。易患灰指甲,养护常识,选用硬度、大小适中的鞋子保持清洁每晚最好跑脚1015min常修指（趾）甲保持滋润,不舒适症状的观察,影响舒适的原因：身体方面；卫
7、生、姿势、体位、压力、摩擦；环境方面；气味、噪声、呻吟；心理精神方面：恐惧、担心、冷落；,不舒适的常见表现,发热疼痛：咳喘睡眠障碍疲劳,疼痛,关节痛头痛胸痛腹痛牙痛腰痛腿痛,观察技能,看,问,听,摸,皮肤、头发、指趾甲,咳喘,学习目标,能对老人的生命体征进行观察与测量能对老人的呕吐物进行观察能协助医务人员进行给药后的观察能观察濒临死亡老人的体征,生命体征,定义：是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,二、脉搏,一、体温,三、呼吸,四、血压,生命体征的观察,、,体温的观察与护理,正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.7,（36.537.7
8、）,（36.037.0）,正常体温的生理变化,昼夜：46时最低，1620时最高,年龄：婴幼儿成年老年（偏低）,性别：女性男性。,运动、进食后体温升高,其他：环境、情绪,发热：由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,异常体温,低热37.338.0中等热38.138.9高热39.141.0超高热41,发热程度的判断,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出
9、汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热型1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热,高热老人的护理,心理护理观察保暖降温,补充营养和水分口腔护理皮肤护理卧床休息,病情观察,测量体温：高热病人每4h测体温一次体温恢复正常3d后改为每日2次物理降温30min后测体温1次观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，如有异常应及时与医生联系。,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质少量多餐,多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液,体温过低体温低于35常见于全身衰竭的危重老人表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过低病人
10、的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次保暖：如加盖被、置热水袋、热饮等做好抢救准备,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽（区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.5%过氧
11、乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,体温计的检测,甩表至35以下同时放入已测温的40以下的水中3分钟后取出，读数误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,测量体温的方法,口温腋温肛温,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：时间：7-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事项,精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温如有进食、冷热敷，间隔30再测不慎咬破体温表：
12、清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶，摄入粗纤维食物，腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温养老护理员应在旁守护，防体温计失落或折断,学习目标,能正确说出正常脉搏的范围理解正常脉搏的生理变化（影响因素）能正确说出异常脉搏的种类及其特点能正确为脉搏异常的病人实施护理正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏,随着心脏节律性的收缩和舒张，在表浅动脉上可触摸到一次搏动，称为脉搏。每分钟脉搏搏动的次数称为脉率。,脉搏的定义,脉率：每分钟脉搏搏动的频率成人为60100次/分随年龄、性别、活动、情绪等因素而变化脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱脉搏的紧张度,正常脉搏,异常脉搏,
13、心动过速：大于100次/分心动过缓：小于60次/分绌脉：心房纤颤洪脉：甲亢丝脉：休克,异常脉搏的护理,心理护理，缓解病人的紧张情绪遵医嘱给药，给予适当的指导观察药物的疗效及不良反应协助诊疗检查,测量脉搏的方法,部位操作步骤注意事项,测量部位,操作步骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,不可用拇指诊脉为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min,呼吸的观察与护理,学习目标,理解正常呼吸的生理变化能说出异常呼吸的种类，并能对异常的呼吸进行观察能正确进行呼吸的测量,机体在
14、新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,呼吸的定义,正常成人：1620次/分生理变化：年龄活动情绪呼吸与脉搏之比为1：4,正常呼吸,呼吸增快：成人呼吸24次/分高热、缺氧、心功能不全老人呼吸缓慢：成人呼吸12次/分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒,频率异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸-尿毒症-糖尿病浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸-濒死病人,潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性的呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。叹气呼吸：见
15、于神经衰弱、精神紧张或抑郁的老人,节律异常,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人,音响异常,吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）-喉头水肿、气管、喉头异物呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻-哮喘病人混合性呼吸困难-肺部感染,呼吸困难,异常呼吸的护理,心理护理调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜根据老人的病情安置合适的体位保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机健康教育,用物准
16、备：表、体温单、笔老人准备：-体位舒适-情绪稳定-自然呼吸状态,呼吸测量,测量呼吸要点,为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30s呼吸不规则测1min病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min,血压的观察与护理,学习目标,能正确说出正常血压的范围并理解血压的生理变化掌握异常血压的范围及观察了解血压计构造掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压,血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：收缩压和舒张压之差,血压定义,正常血压：收缩压90140mmHg舒张压6090mmHg脉压差3040mmHg生理变化年龄性别昼夜睡眠,正常血压及生理性变化,环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等,高血压收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg低血压收缩压90mmHg，舒张压50mmHg,异常血压,异常血压的护理,心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过
