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1、原发性醛固酮增多症筛查和诊断,原醛不再被认为少见病,高血压患者中的原醛患病率1955-1990年：1%1990年以后：5-10%,原醛是最常见的继发性高血压,*肾衰患者未列入调查，包括临床前库欣，未做检查,原醛和原高患者中CVD患病率,-CatenaC.etal.ArchInternMed.2008;168:80-85,原醛手术治疗后高血压治愈率：不同年龄组,Overallcurerate:40%(58/148)HypertensionCure:BP3.5mmol/LWithoutmedication,*P0.001,PA筛查对象,中、重度高血压，难治性高血压患者；高血压伴有自发性或利尿剂引起
2、的低血钾；高血压伴有肾上腺偶发瘤；有早发高血压或40岁以前发生脑血管事件家族史者；一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。,-FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:32663281,原醛患病率:不同级别高血压,PA的患病率,-RossiGP.etal.JAmCollCardiol2006;48:2293-2300,(n=139)(n=484)(n=349)(n=154),PrevalenceofPA（%）,难治性高血压中原醛患病率,GallayBJ,etal.2001;StrauchB,etal.2003;CalbounDA.2002;EideI
3、Ketal.2004,PA筛查对象,高血压伴糖尿病(14%)、睡眠呼吸暂停综合征(34%)；-MonticoneS,etal.MormMetabRes2012;163-7169所有高血压患者(日本原醛诊治指南）。-NishikawaT,etal.EndocrineJ2011;711-721,原醛筛查指标,低血钾?确诊原醛中仅30%有低血钾。高血醛固酮?确诊原醛中27%患者的血醛固酮15ng/dl。低血浆肾素活性?特异性差,原醛筛查指标,血浆醛固酮/肾素活性比值(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981目前最为可靠和常用的原醛筛查指标，大大提高
4、了原醛检出率。,使用ARR筛查前后原醛患病率,MulateroPetal.JClinEndocrinolMetab2004(89):1045-1050,原醛中低血钾的发生率,-MulateroP,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:1045-1050,影响ARR的因素,人种;年龄;体位;钠摄入量;,血钾;采血时间;降压药;实验室因素.,各类降压药物对ARR的不同影响,-FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:32663281,开放饮食纠正低血钾减少药物影响停用利尿剂4周，安体舒通6周停用-阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双
5、氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、ACEIs、ARBs2周换用对ARR影响小的降压药缓释维拉帕米、-受体阻滞剂、肼苯哒嗪采血时间8-10Am体位至少2小时立位/坐位后,坐位5-15min采血标本保存室温,ARR测定注意事项,-瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年,各国不同ARR切割点,Aldo:ng/dl;PRA:ng/ml/h,-FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:32663281,25002000150010005000,UprightARR(pg/mlperng/ml/h),Sensitivity,0.000.250.5
6、00.751.00,0.000.250.500.751.00Specialty,AreaunderROCcurve0.97,EHAdenoma/Hyperplasia,中国人群立位ARR切割点240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h),-陈绍行,等.中华心血管病杂志,2006;34:868-872,敏感性93.33%特异性93.85%,ARR的应用,需重复测定;考虑血浆醛固酮水平(150pg/ml);ARR作为筛查使用，不用于诊断30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制,KaplanNM:JHypertension2004,22:863-869,-Funde
7、rJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:32663281,原醛确诊试验,静脉盐水负荷试验注意事项,反指征:心功能III-IV级；慢性肾功能不全(eGFR70岁。纠正低血钾,-瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年,原醛亚型分类,肾上腺醛固酮腺瘤（30-35%)双侧肾上腺增生症（60-65%)单侧肾上腺增生症(2-3%)醛固酮生成腺癌(1%)遗传性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)家族性高醛固酮血症II（FH-II)家族性高醛固酮血症III（FH-III）,原醛分型和定位技术,肾上腺CT薄层扫描(2-3mm)肾上腺静脉采血
8、（Adrenalvenoussampling,AVS)基因检测适用于以下原醛患者:-20岁-有原醛家族史或一级亲属中40岁脑卒中-FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:32663281,CT诊断原醛的局限性,错误解读有些微腺瘤或UAH,CT可表现正常IHA节结或无功能腺瘤被误读为APA,肾上腺偶发瘤CT无法与APA鉴别2-10%成年人40岁以下少见,43例双侧AVS成功的原醛患者，肾上腺CT仅33%（14/43）与AVS结果一致.20例手术病理确诊为APA：AVS敏感性90%（18/20）肾上腺CT敏感性55%（11/20）-龚艳春:博士论文,2
9、006,肾上腺CT与AVS诊断原醛敏感性比较,AVS临床应用,指导原醛治疗方案的选择一侧肾上腺切除：肾上腺醛固酮腺瘤（APA）单侧肾上腺增生（UAH）药物治疗：双侧肾上腺增生（BAH）仅适用于有手术指征及有手术意向的患者创伤性检查2肾上腺出血,基因检测,GRALongPCRFH-IILinkageanalysis7p22FH-IIIKCNJ5基因突变,原发性醛固酮增多症诊断流程(瑞金医院高血压科),中度以上或难治性高血压患者；伴自发性或利尿剂诱导性低血钾；伴肾上腺偶发瘤；有早发高血压或40岁以前发生心血管病事件家族史者；一级亲属患原醛,停药或换用缓释维拉帕米特拉唑嗪纠正低血钾不能停药或换药着:
10、直接测定ARR（避免-受体阻滞剂，可乐啶),立位Aldo,PRA,立位ARR240X2次,2L0.9%生理盐水滴注4h,8:00-12:00试验前后血PRA,Aldo,Cortisol,K+,知情同意书排除:心功能III-IV级Cr200mmol/L心梗病史不稳定性心绞痛半年内有脑血管意外者,盐水负荷试验,薄层CT(平扫+增强,2.5mm),单侧腺瘤，40岁,单侧腺瘤,40岁单侧增生双侧增生可疑结节未见异常,AVS,安替舒通/依普利酮其他降压药物,双侧高分泌,单侧高分泌,单侧肾上腺切除病人的手术意愿,随防,确诊PA：负荷后Aldo60pg/ml,且负荷后PRA1ng/ml/h,患者病程,年龄及其他合并症病人的手术意愿,结论,原醛是最常见的继发性高血压，在高血压中约占5-10%，仅部分原醛患者有低血钾。对2、3级高血压、难治性高血压、早发高血压、伴低血钾或伴肾上腺偶发瘤的高血压患者需要进行原醛筛查。上述患者到有条件的医院测定血浆醛固酮和PRA,计算ARR进行原醛筛查，测定时注意排除各种可能的影响因素。筛查阳性患者转送至具有继发性高血压诊断条件和能力的高血压中心或专科，进行原醛确诊试验。确诊后首先行肾上腺CT薄层扫描，进行初步原醛亚型分类及定位。对需要并同意手术者进一步行AVS。,谢谢,
