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1、医疗报销委托书篇一：医疗报销委托书办 理 养 老 、 医 疗 保 险 关 系 转 移 委 托 书 （ 转 出*因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托*为我的代理人全权代表我办理相关事项。 对代理人在 办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。委托期限：自签字之日起至 * 提供养老保险缴费凭证 并返回委托人止。委托人承诺提供相关信息如下：姓名：性别：联系电话：身份证号码： 户籍地地址 （ 详细地 址）：委托人： 年 月日 受托人身份证正反面复印件： （粘贴） （粘贴）篇 二：办理合作医疗的委托书委托 书 被委托人签字（按手 印）： 签 字 （
2、按手印）时 间：篇三：费用报销委托书委 托 书 财务部： 本人 委托财务部把我的报销款 打入本 人 卡里，卡号为：额为：。 特此委托。 , 金本人签名：日 期：篇四：生育医疗保险报销代办委托书（ 模板） 委 托 书 本人 xxx 系深圳市南山高新区居民 （女，身份证号码 xxxxxxxxxxx ），系本地生育医疗保险参保人。XX年x月x日本人与xxx （男，身份证号码 xxxxxxxxxxxx ）登记结婚后，并于XX年x月x日在xx省xx市xxxxx院剖腹生下一女，双 方均系初婚初育，符合国家生育政策。鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工 作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权
3、委托xxx （女，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxx ）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！ 委托人： （ 签字 ）委托时间：XX年x月x日 生育医疗保险报销申请书深 圳市社会保险基金管理局 xx 分局： 本人 xxx 系深圳市南山 高新区居民（女，身份证号码 xxxxxxxxxxxxxxxx ），系本地 生育医疗保险参保人（社保卡号：xxxxxxx ；电脑号：xxxxxxx）， XX年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在 xx 省 xx 市，所以 产前检查及住院分娩医院就近选择为xx市xxxxxx院。 本人于XX年x月x日在xx省xx市 xxxxx 院异地就
4、医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩 等相关费用，请予以办理为感！申请人： （ 签字 ）申请时间：XX年x月x日篇五：医保委托书介 绍信 广州市医疗保险服务管理局白云分局：兹有我单位 xxx 公司，社保编号： xxx ，委托 xxx ，身份证号码： xxx ，到贵 局领取我单位参保员工医保卡，请给予办理。 篇二：办理合作医疗的委托书委托 书被委托人签字（按手印） ：签 字 （按手印）时 间： 篇三：生育医疗保险报销代办委托书 （ 模板）委托书本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码 XXXXXXXXXXX系
5、本地生育医疗保险参保人。XX年X月X日本人与 XXX （男，身份证号码 XXXXXXXXXXXX登记结婚后， 并于XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院剖腹生下一女， 双方均系初婚初育，符合国家生育政策。鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工 作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托XX（女， 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXX代为办理生育医疗保险报销 相关手续，请予以办理为感！委托人： （ 签字 ）委托时间：XX年X月X日生育医疗保险报销申请书深圳市社会保险基金管理局 XX分局：本人 XXX 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX系本地
6、生育医疗保险参保人（社保卡 号: XXXXXXX；电脑号：XXXXXX）XX年X月X日登记结 婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市xxxxxX院。本人于XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生 下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本 人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！申请人： （ 签字 ）申请时间：XX年X月X日篇四：医保报销 关于办理参保大学生校外门诊医药费报销的通知 发布日期： XX-09-21 字号：大 中 小 【打印】 为了做好参保大学生校外门诊医药费报
7、销的工作，根据合肥工业大学在校大学生参加城镇居民医疗保险实施办 法 （合工大政发 XX136 号）文件精神，现将相关事项通 知如下：1. 参保大学生校外门诊医药费报销 , 原则上由本人到 现场报销，特殊情况委托他人，须出具由报销人签授的委托 书，方可代为报销。2. 参保大学生校外门诊医药费报销 , 必须携带本人身 份证和学生证、校医院转诊单 （ 急诊除外 ） 、定点医院门诊发 票、病历、学校交费的农行卡，否则无法报销。3根据学校文件规定，学生报销按保险年度进行，每 年报销两次，年度限额为 XX 元。学生本次所报医药费发票 期限：XX年4月1日-XX年9月30日。请于以下规定的 时间、地点前往办
8、理。4. 报销时间地点：上午： 8： 0011： 00 下午： 2：30-5 ： 00XX年10月13日 屯溪路校区校医院医保办XX年10月14日 翡翠湖校区翡翠湖校区校医院一楼5. 咨询电话： 2903425 请各学院务必通知到全体学生，并请同学们相互转告。 校医院XX年9月20日篇五：办理养老、医疗保险关系转移委托书 办理养老、医疗保险关系转移委托书* 因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关 手续，特委托 * 作为我的代理人全权代表我办 理相关事项。 对代理人在办理上述事项过程中所签署的有 关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。委托期限：自签字之日起至 * 提供养老 保险
9、缴费凭证并返回委托人止。委托人承诺提供相关信息如下：姓名：性别：联系电话： 身份证号码： 户籍地地址 （详细地址 ）： 委托人： 年 月日 受托人身份证正反面复印件：（粘贴） （粘贴） 篇六：医保委托书 介绍信 广州市医疗保险服务管理局白云分局： 兹有我单位 xxx 公司，社保编号： xxx ，委托 xxx ，身份 证号码： xxx ，到贵局领取我单位参保员工医保卡，请给予 办理。xxx 公司二0 一 x年x月x日篇七：医疗授权委托书患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人） ：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性 别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份
10、证号 本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗 活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情 同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及 对本人进行有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或 进行贵重检查时；本人属于公费医疗、 农村合作医疗、 社保患者等费别， 为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名： （手印）
11、 年月 日 受委托人签名：（手印） 年月日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号：姓名： 性别：年 龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情 权、选择权， 医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊 断：病情：一般； 急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗： 化疗；介入；输血；主要检查： 其他 对以上医患沟通内容 表示理解配合。 患者签名：受委托人签名：与患者关系： 医师签名：年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年 龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟 实施的医疗方案 1. 诊断（ 1） 自然分娩（ 2）会阴切开助产（ 3）产钳助产（ 4） 臀位助产 （ 5）
12、其他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包 括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺 利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕 产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动 态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医 师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限 于：（1）医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常 规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、 胎
13、心变化， 继而胎儿死亡； 根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引 产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、 婴生命，甚至导致死亡；各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发生 产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切 除子宫；分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程， 在此过程中有可能出现意外导致难产；其他情况：（2）阴道分娩并发症 软产道血肿、会阴切口感染，生殖道痿 等；新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；产钳助产、吸引器
14、助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的 方式；臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛 神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；其他情况： 二、医师声明1. 根据患者的病情， 患者需要进行上述诊断、 治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和 风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2. 我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项（ 1）实施该措施的原因、风险、目的；（ 2）并发症及可能处理方式；（ 3 ）不实施该措施可能发生
15、的后果及其他可替代的诊疗方式； （ 4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者3. 我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无” ）：（1） （ 2）医师签名： 日期： 时间：三、患方声明1. 医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。3. 医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险 和不实施该医疗措施的风险。4. 针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已 获得说明。 5. 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法 保证一定能够达到预期目的。6. 我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施 有关的病
