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1、医疗卫生院质量自查报告一、医疗质量管理我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行 医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导 小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院 医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。二、医疗文书严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病 人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度， 包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突 发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医 疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真 查对，严防冒名顶替
2、。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗 的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院 指针，不拖延住院日。我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反 复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成 绩与个人利益分配挂钩。四、基本药物制度对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照基 本药物目录规定执行。要求每位医师严受执业道德规范， 切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过 3日量，出院病人带药不超 过7日量，严禁开大处方、人情方和
3、滥用药物，且出院带药 天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决 杜绝一人医保，全家用药的现象。五、医疗费用控制我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合 制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量， 缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。六、医疗帮扶今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一 线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动 态，均有很大的帮助。七、目前存在的不足1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足2、高年资中医师对于
4、电脑掌握不佳，未能实现全部电 子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。八、今后努力方向我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上 级业务主管部门的领导下， 严格遵守医疗机构管理条例 强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断 提高医疗服务质量和技术服务水平。20XX年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重 点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施 和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我
5、院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到 人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健 全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方 案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核 心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方 案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改 进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育， 并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及 规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。 安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分 析检查中发
6、现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措 施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评， 有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核 计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年 必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组 织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知 法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习
7、、业务讲座、 护理查房等。按计划认真执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。 对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计 划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医 院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理 工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管 理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有 普遍性的问题，布
8、置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护 人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强 了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无 菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备 科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取， 做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专 人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责 制、病例讨论制度等核心制度有时不能很
9、好的落实，病例讨 论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人 的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书 面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素；外科围手术期预防用药不合理， 抗生素应用档次过高， 时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育， 提高医务人员的安全、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理
10、知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保 证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质 量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的 基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有 使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此， 培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗 质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级 人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各 种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院 工作人员岗位职
11、责、医院常用法律法规选编、医疗 质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关法律法规、 核心制度、人员职责，20XX年3月份组织一次全员医技、法 规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加 强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质 量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作， 这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形
12、式。科室负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办 法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环 境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理 制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知 识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染 控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节 发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工 作，杜绝医院感染事件的漏报。5
13、、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通 知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手 术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培 养、药敏试验率，保证合理使用抗根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量 安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全 面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负 责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度 等核心制度不能很好的落实。（
14、二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用 抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房记录内容分析少，过于形式化。3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。二、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育， 提高医务人员的安全、医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，
15、就难以保 证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质 量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的 基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有 使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此， 培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗 质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务 人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务 人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实 效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡 犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及 病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控 制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人
