202X年医疗广告委托书

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1、医疗广告委托书篇一：医 疗 委 托 书漯河格瑞特国际小学医疗委托书学生姓名： 性别： 出生日期：1、我委托格瑞特国际小学保健医生在孩子生病或受伤 时为我的孩子诊断和治疗。是否2、如果不同意，请留下您所要求的医院 / 医生的名字及 联系电话：3、我委托格瑞特国际小学在孩子需送医院治疗时，送 我的孩子去学校附近的医院诊治。是否4、如果不同意，请写明您要求的就诊医院：5、我愿意支付孩子在治疗过程中的一切必要费用。是否6、无法与我取得联系时，请与我的委托人联系：委托人姓名： 联系电话： 如遇紧急情况无法与我及我的委托人取得联系时，我同 意格瑞特国际小学领导及校医决定的治疗方案和就诊医院。家长签字： 签

2、字时间： 年月日篇二：体检委托书健康检查委托书 甲方为保障甲方员工的身体健康，特委托乙方对甲方员 工身体进行体检：1、首先，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康 检查相关的各项信息和资料。甲方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。2、乙方按照甲方的合理要求进行检查，并根据检查人 数和甲方协商健康检查结果的交付期限，在双方商定的期限内交付甲方。3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时，要及时 通知甲方及体检者本人。4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义 务。5、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结 果的真实性。 甲方体检人员共人，体检时间年 月 日至 日其中： 45 岁以下男

3、性及未婚女 性人， 45 岁以上男性 人，己婚女性 人。 体检项目如下：体检公共项目：血常规（ 17 元）、肝功 1（40 元）、肾功 （ 34 元）、血流变（ 130 元）、 腹部 b 超（ 51 元）、体格检 查（20 元）、胸透（8 元）、心电图 （17 元）、尿常规（ 15 元）。（备注：抽血费 8 元）45 岁以下男性及未婚女性： 公共项目 45 岁以上男性： 公共项目+前列腺b超（51元）己婚女性：公共项目+乳腺 彩超（ 94 元）、白带染色（ 15 元）、妇科 b 超（ 51 元）、妇检（ 30 元）。预算金额： 45 岁以下男性及未婚女性： 45 岁以上男性： 己婚女性：合计：

4、 元 （本委托书一式两份，甲方，乙方各 执一份）甲方：乙方： 医院 年 月 日篇二：职业健康 检查委托书 2 职业健康检查委托书 委托方（甲方） ：受托 方（乙方）：黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院签 订 地 点： 签 订 日 期： 年月 日有 效 期 限： 年月 日至 年月一、合同和签订根据中华人民共和国台同法 韵规定，合同双方就 （ 用 人单位 ）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。二、职业健康检查依据、范围、内容根据职业健康监护管理办法 （卫生部令第 23 号，XX 年） 及其附件职业健康检查项目及周期等法律法 规和标准规范的要求，对委托方 （ 客户单位 ） 接触职业病危害

5、因素的劳动者进行职业健康检 查。具体捡查项目详见附件职业健康检查项目和费用 。三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。 合同 签字生效后，甲方必须在 _天内按乙方要求提供开展职业 健康检查所必须的资料。四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及 时间乙方于 _年 _月 _日前向甲方提供所有受检人员个人 的职业健康检查表 ，并提职业健康检查报告书 份 , 以_方式在 （地点）交付。五、费用及其支付方式（ 一 ） 本项目费用以黑龙江省医疗服务价格手册为依据，双方协商确 定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为 元。（ 三 ） 支付方式采用分期支付方式。总费用的 50即 元整，于付清，作

6、为定金。另外 50即 元整，在职业健康检查报告交付时付清。六、双方责任（ 一 ） 甲方责任1甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展 职业健康检查所必须的资料，填写职业健康检查表中受检人的基础信息资料，对资料 的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙 方违反国家有关标准进行职业健康检查。甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职 业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。2甲方必须按合同规定支付定金。未收到定金，乙方 有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。3. 合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙

7、 方不退回甲方已交付的定金。4. 甲方应确定 1名联系人 （或小组 ）配台乙方工作；确定1 名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。 联系 人： 联系电话：签字人： 联系电话：（ 二 ） 乙方责任l. 乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健 康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告 本条 第（ 一）1 、（ 一）2 规定有关交付报告时间顺延的情况除外 , 并对职业健康裣查结果及其报告 的质量负责。2. 合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍 返还甲方已支付的定金。3. 乙方应确定 1 名联系人 （ 或小组 ） 保持与甲方

8、的联系； 确定 1 名可以代替法 定代表人签字的人员负责双方来往文 件、资料的签字确认工作。 联系人： 联系电话： 签字 人： 联系电话：七、违约责任（ 一 ） 甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金 条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。（ 二 ） 乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检 查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。（ 三 ） 任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。八、合同争议的解决方式本合同在履行过程中发生的争 议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时， 任何一方均有权向人民法院起诉。九、

9、保密条款甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检 查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。十、其他需说明的条款（ 一 ） 甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签 订协议并支付费用。（ 二 ） 由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及 时协商解决。（ 三 ） 本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执 壹份。（ 四 ） 双方认可的传真、电报等均可作为合同的组成部分， 与本合同具有同等的法律效力。（ 五 ） 未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协 议与合同具有同等的效力。（ 六 ） 只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委 托代理人签字的合同无效。特殊情况下，只有单

10、位法定代表 人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合同，只要在合同每页上均有签字，视为有效。 委托方（盖章）：受托方（盖章） ： 法定代表人（签名） ： 法定代 表人（签名） ： 委托代理人（签名）： 委托代理人（签名） ： 年月年月 日 日篇三： 职业健康检查委托书 大丰市疾病预防控制中心：根据中 华人民共和国职业病防治法第三十六条规定：对从事接触 职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理 部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查 应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委托大丰市疾病预防 控制中心对我单

11、位接触职业病危害因素作业人员进行体检。委托体检项目清单作业岗位 接触职业病危害因素 体检人数 备注委托 单位（盖章）单位法人代表（签字） 单位地址： 邮政编 码： 联系部门：联系电话： 联系人： 委托时间： 用人 单位信息1. 企业名称： 2. 法人代表： 3.经济类型： 4.所属行业：5. 企业规模：6. 组织机构代码： 7. 职工总数： 8. 生产工人数：接触有毒有害作业人数： 10. 详细地址： 11. 联系人及电话：用人单位盖章 共 页第 页体检人员信息 用人单位盖章年月 日篇四：职业健康体检委托书职业健康体检委托书 *医院：根据中华人民共和国职业病防治法 第三十二条规定：对从事接触职

12、业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规 定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查应当由省级以上人民政府 卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委 * 医院对我单位接触职业病危害因素作 业人员进行体检。 委托体检项目清单接触职业病危害因素 请安排在 月开展此项工作。委托 单位（盖章）单位法人代表（签字） 单位地址： 邮政编 码：联系部门：联系电话： 联系人： 委托时间： 体检 人数备注篇五：职业健康体检委托书职业健康体检委托书 * 医院： 根据中华人民共和国职业病防治法 第三十二条规定： 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行

13、政部门的规 定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。检查应当由省级以上人民政府卫生行政 部门批准的医疗卫生机构承担。现特委 * 医院对我单位接触职业病危害因素作业人员 进行体检。篇三：医疗损害鉴定委托书医疗损害鉴定委托书患方申请人：地址和联系电话、手机：医方： 地址和联系人电话、手机： 患者（被鉴定人） 姓名： 鉴定机构：温州市医学会兹有患方与医方就被鉴定人 与医疗单位的医疗纠纷 案件，特申请进行医疗损害鉴定。 委托事项：（请在以下委 托事项中请打钩） ，1、医方在诊疗过程中是否存在医疗过错行为（）， 2 、是否存在医疗损害后果（） ，3、医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系（），

14、4、医疗过错行为的责任程度（） ， 5 、医疗损害后果的伤 残等级（）， 6 、对医疗损害患者的医疗护理建议（） ， 7 、 其他（）。附件：请提交患方及医方的申请书患方申请人：医方：委托时间：医疗损害鉴定申请书医疗损害鉴定申请书 篇四：医疗器械广告审查表医疗器械广告审查表（示范文本）医疗器械产品名称 KTZ 型远红外 治疗仪 （商品名称） 广告类别： 视 填表说明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或 者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖 审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备 案一份，送同级工

15、商行政管理部门一份。广告审查批准后， 经审查机关同意可相应增加份数。篇五：医疗器械广告审查表广东省医疗器械广告审查申请表申报单位 广东省食品药品监督管理局制 篇六：委托书 , 事由 篇一：委托鉴定事由 注：此表由患方填写 医疗事故技术鉴定 委托申请书 编号： 篇二：委托书 行政 处罚听证委托书委 托 人 （ 姓 名 ） 性 别 年龄 工作单位- 委托单位名称 联系地址 邮 编 电话法定代表人 职务 代理人（姓名） 性 别 年 龄 工 作 单 位 地址 邮编 电话 代理人（姓名）性别 年龄 工作单位 地址 邮编 电话 委托人 委托 代表参加委托人 （签名或盖章） 代理人 （签名或盖章） 年月日 代理非诉讼事务授 权委托书委托人：受托人：代理人