202X年医保中心年度总结

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1、医保中心年度总结今年来，我局在县委、县政府和县人力资源与社会保障 局的正确领导下，在市医保局指导下，在相关部门的大力支 持和密切配合下，县医保局工作紧紧围绕推进“四化”战略 建设“五个宁都”这个大局，通过广大劳动和社会保障系统 工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运 行基本平稳，基金收支实现略有节余，参保人员基本医疗需 求得到进一步保障，各项工作取得了较为显著的成效。现就 今年来的工作进行总结如下：1、基本医疗保险 : 职工：我县参保单位 547 个，任务数 27500 人，参保总人数为 27610 人，其中：在职人员 17379 人，退休人员 10231人;居民：全年参保人数为

2、 105113 人， 任务数 105000 人，其中成年人 23206 人，未成年人 80485 人，其中大学生 1422 人在校学生参保 77530 人，实现参保 覆盖率达 98%。2、工伤保险 :全县参保单位 174个,参保人数 13109 人,任务数 13000，其中农民工参加工伤保险人数为 3012 人。3、生育保险：全县生育保险参保人数9906 人，任务数9900 人，城镇基本医疗保险任务基金征缴 2851 万元，完成征缴 基金 3968 万元。超额完成 139%。今年各项基金总共支付 23249 人次，基金支付金额 1216 万元。其中，居民共计支付人 4842 次，分别为住院报销

3、 4223 人次，基金支付 712 万元，慢性病特殊门诊报销 619 人次， 基金支付 19万元;职工共计支付 18343 人次，基金支付 1273 万元，分别为住院报销 3839 人次，基金支付 1160 万元; 门 诊 14504 人次，基金支付 113 万元 ; 工伤保险 52 人次，支付 基金 112 万元，领取工伤保险固定待遇 12 人，支付基金 10 万元。今年来，我局对医保、工伤、生育保险的宣传更细、意 识更强，基本实现应保尽保 ; 政策更优，待遇更高，保障力 度空前加码 ; 管理更顺、运行更畅，基金收支略有节余。为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充 分利用“春季就业

4、招聘大会” 、“法制宣传日”和社会保险 法宣传周，走上街头，深入社区。采取咨询、宣传单、标 语等多种形式，在各个电视频道上播发参保登记信息，租宣 传车在全县大街小巷和大的乡镇流动宣传，把宣传的重点放 在居民医疗保险实行市级统筹后待遇大幅度提高、保障范围 进一步扩大、政府对居民参保的补助不断提高、居民获得确 实保障以及参保基准年度等方面，取得的效果比较明显，今 年来印制了城镇职工、城镇居民医疗保险以及工伤保险宣传 单，发放十万余份，参保人员反映良好。在基金管理方面，建立健全了基金会计统计制度、内部 控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了 审计公开制度，邀请财政、审计部门以及上级业务

5、主管部门 对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用 ; 通过下发催 缴通知单、电话催缴、上门催缴以及与待遇支付相结合的办 法，提供灵活多样的缴费方式，如现金、转帐、托收确保基 金及时到帐 ; 同时积极争取上级支持，确保各级各项财政补 助、配套资金及时到位。目前，我县已有 33 家医院和 35 家药店获得定点资质。 定点医疗服务机构是医保基金的流出通道和保险基金收支 平衡的阀门。一是把好住院审批关，杜绝冒名住院。一方面加强对轻 病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现 象的管理力度。如发现有冒名顶替住院现象，要求定点医院 必须及时报告，否则将对医院予以处罚。二是把好住院病种 关，防止

6、基金流失。三是把好“三大目录”执行关，严防基 金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况，采取定期或 不定期的形式进行重点稽查。今年拒付因工伤、交通事故及 有第三方责任人等意外伤害报销二十余起， 涉及医疗费用 10 余万元，挽回基金损失近七万余元。对医保定点药店的管理，我县推出了绿牌准入、黄牌约 束、红牌退出的管理机制，从审批、管理、考核等方面实行 全方位审查监督，收到了比较好的效果。一是坚持审批到位，严格实行准入制度。实行严格的市 场竞争准入制度。二是坚持管理到位，严格规范售药行为。 三是坚持考核到位，严格执行目标管理。对药价和经营的合 理性进行监管， 对服务水平、 服务质量等方面进行综合测评

7、， 结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。通过突出“三化”更有力地促进了“加快宁都发展、重 塑宁都形象”和“发展提升年”建设，实现职工队伍服务意 识和参保人员满意度都提高的目标。一是工作制度化，做到有章可循。通过责任追究制等十 项规章制度，规范了业务流程，强化了权力制约，确保了各 项工作有章可循，稳步推进。二是办事公开化，接受群众监 督。在工作过程中，经办机构把所有的政策法规和办事程序 公布，极大地利于广大群众和参保人进行监督。三是服务人 性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务， 经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供 优质服务贯穿于工作的始终。1、 结合上

8、级有关精神，实施城镇职工医疗保险XX年度的二次补偿制度，发放补偿款 93 万元; 按照有关文件精神， 做好XX年城镇居民大病补助，发放补助款138万元。2、完善城乡大病救助办法，一年来共计支付大病救助款 60 余万元。9 月份，我县在全市率先启动了城镇医疗保险参保人员 免费健康体检关爱行动，用近一年时间，从医保基金出资为 全县城镇医疗保险参保人员进行一次免费体检，受惠的人员 超过 13 万人。结合健康体检工作，为每一位参保人员建立 健康档案，作为参保人员健康数据库，为今后做好参保人员 的预防保健和疾病治疗提供依据。一是离休干部和副县级以上干部单独统筹基金超支逐 年加大，财政负担加重。虽然通过与

9、定点医院协商，出台相 应控制办法，但收效甚微。二是参保人员中慢性病、重病逐 渐增多，尤其是如癌症、血液病、尿毒症、器官移植等医疗 费用支出庞大，加大了医保基金的支出。三是由于大病、重 病人员增加，超统筹支付限额人员增多，团险超支也逐年加 重。（ 二 ） 有关激励机制没有得到落实，经办机构服务能力较 为薄弱。一是城镇职工医保基金征缴工作业务经费没有得到 兑现。二是城镇居民医保的扩面征缴没有经费保障的长效激 励机制。 经办人员变动频繁， 从而影响经办机构的服务能力。（ 三 ） 工伤保险参保扩面难度大。城镇职工医疗保险目前 参保覆盖较为饱和。工伤生育保险扩面有一定难度：一是我 县原已参保的国有企业均

10、已改制，无力继续参保; 二是事业单位参加工伤保险市里没有出台配套实施细则，给扩面工作 开展带来困难 ; 三是工业园区企业灵活就业人员大多属招商 引资进入本地，经办机构进入工业园区有一定难度。以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件 为指导，紧紧围绕“加快发展、转型发展、和谐发展，为建设人文、开放、创业、平安、幸福新宁都而努力奋斗” 、“建 设和谐医保”的主线，按照规范化、 人性化、制度化的要求， 为全县经济发展和社会进步做出新贡献，促进全县医疗保险 经办工作上新台阶。1、扩大覆盖面，提高征集率。做好医疗、工伤、生育 保险的征缴扩面工作，确保三项保险参保面达到应参保人数 的 98%以上。

11、通过行政、宣传发动和法律等各种手段提高三 项保险征集率，使征集率达到 99%以上。2、继续提高保障水平。通过提高保障水平减轻参保人 员经济负担。一是按市级统筹要求提高参保人员保障水平 ; 二是按市级统筹要求提高工伤、生育保险待遇。4、抓好医保监管工作。进一步完善“两定点”准入制 度。完善“两定点”和外地定点医院动态管理办法，制定既 科学又可行的医疗工伤生育保险服务协议，提高基金的使用 效率。5、加强同上级政府沟通，力争把全县全额拨款事业单 位在职人员全部纳入工伤保险，以加快扩面，加强工伤保险 基金抗风险能力。6、完善内控制度，提高经办能力。按照计划、协议、 监督相分离的要求，建立健全工作制度，加强内部控制，不 断完善医疗保险经办机构内部考核评价体系 ; 通过各种形式 的培训、学习等教育活动，努力提高医保经办人员的综合素 质，使经办能力不断提升。