202X年医保管理工作计划

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1、医保管理工作计划下面是小编为大家整理的医保管理工作计划，希望对您 有帮助。更多内容请关注聘才网。最新医保管理工作计划一（ 一 ） 提高职工医疗保险统筹层次。根据江门市城镇职 工基本医疗保险市级统筹工作方案的部署和要求，做好城 镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和宣传工作，完善 市级统筹后医疗保险相关经办流程，简化办事程序，（ 二 ） 推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交前 后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作，以确保参保人 医疗待遇不受影响。（ 三 ） 落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保普 通门诊统筹的实施工作，推进普通门诊即时结算，方便被保 险人。（ 一 ） 统一医保业务经

2、办规程。配合我市医疗保险一系列 的改革，制定全市统一的医疗保险待遇给付经办规程，规范 业务环节，明确各环节的标准与要求，使各级经办部门职责 明确，业务处理连贯，权限分配适度，制约监督平衡，内控 严密安全。（ 二 ） 完善定点机构协议管理。完善我市医疗保险定点服 务机构协议管理制度，加强对定点机构的日常巡查工作，提 高定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务质量。（ 三 ） 实现异地就医即时结算。结合省异地就医医疗费即时结算试点城市的要求，做好市外异地医疗机构纳入定点医 疗机构管理工作，与省异地就医结算系统联网，解决参保人 员异地就医结算问题。（ 四 ） 完成药品目录更新工作。根据省厅实施基本医疗

3、保 险和工伤保险新药品目录的要求，组织各级经办机构与医保 定点机构完成新药品目录的对应，做好新目录实施工作。（ 五 ） 实施国家基本药物制度。结合医疗体制改革方案的 实施，根据省实施国家基本药物制度的要求，研究制定基本 药物零差价补偿方式并开展相关工作。（ 一 ） 按我市医保城乡统筹的管理模式，合理配置医疗保 险管理经办人员，制定科内轮岗机制，明确岗位职责，进一 步优化经办人员结构， 调动工作人员积极性、 提高管理水平。（ 二 ） 加大对经办人员的培训，组织学习社会保险法和我 市医保改革系列政策法规，进一步提升经办人员的业务素质 和管理水平。最新医保管理工作计划二 为切实践行党的群众路线教育实

4、践活动，有效地推进我 县城乡居民医疗保险工作的顺利开展，按照国家、省、州城 乡居民医疗保险工作相关要求，在县委、政府的高度重视和 支持下，在县人大、政协的法律和民主监督下，在州医保局 的业务指导下。 一年来， 我局按照县行政局的统一安排部署， 在解决我县城镇职工、城乡居民医疗保障工作上，做了大量 艰苦细致的工作，且取得了一定成效，现将一年来工作开展 情况总结如下：为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高 度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活 动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关 系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民 医疗保险，是帮助城乡居

5、民抵御重大疾病风险的有效途径做 好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维 护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。（ 一 ） 参保情况通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了 城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民 医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。城乡居民参保情况： XX 年我县城乡居民自愿参加医 疗保险的有 85922 人（其中城镇居民 833 人，农村居民 85089 人） 。农村居民应参合人数为 85948 人，参合率达 99%。城镇职工参保情况：XX年，我县城镇职工医疗保险参保人数达 3885 人，参保达 100%。（ 二） 资金到位、上解情况1

6、、城乡居民资金到位、上解情况到位情况： （1）XX 年我县城乡居民 （新农合 ）人均筹 资达 390 元标准，全县应筹资总额为万元，截止 10 月 30 日 实际到位城乡居民 （ 新农合 ） 资金万元 （ 其中中央配套资金 1421 万元，省配套资金 520 万元，州配套资金万元，县配套 资金万元，个人筹集万元 ）。（2） 到位 XX 年城乡居民大病赔 付款万元，到位 XX年城乡居民大病赔付款 10万元。基金上解情况：上解州财政城乡居民基金万元。2、城镇职工资金到位、上解情况到位情况： （1）1 10月城镇职工资金到位万元 ,（2） 离休人员医保基金 50 万元。基金上解情况：上解 XX 年城

7、镇职工补充医疗保险 参保费万元。上解职工统筹基金 1645 万元（ 三 ） 定点医疗机构和药店管理情况 为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民 基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民 享有医疗健康保障的权益和利益。按照州城镇职工基本医 疗保险制度暂行办法 、藏族自治州城乡居民基本医疗保险 暂行办法及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关 规定，我局做了大量工作。1 、定点医疗机构和药店服务协议签订工作3月 26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责 人召开了“定点医疗机构 （药店） 医疗服务协议签订暨相关医 疗保险政策培训会” 。并签订了 XX 年以来保险服务协议

8、。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不 严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各 定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提 出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今 后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今 后相关工作要求。2、医疗监督检查管理工作5月 23日至 28日， 6月24-25 日我局抽调审核、会计 等相关人员，组成工作组，深入全县 23 个乡镇定点医疗机 构和 4 个县级医疗机构 2 家药店，对医疗服务行为进行了监 督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口 医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医

9、疗 机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医 疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病 人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医 疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存 在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病 人中进行走访了解。针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机 构负责人召开了“意见反馈会” ，对各级定点医疗机构存在 在问题给予了指出，并提出了整改措施。（ 四 ） 医疗机构联网结算系统安装工作为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级 定点医疗机构服务群众的能力， 更好地方便群众、 服务群众， 促进我县城乡居民医疗

10、保险工作的顺利开展。在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中 心的大力支持下， 5 月 23-28 日我局积极协助州信息中心工 作人员，一是为我县 4 个县级定点医疗机构 （ 县人民医院、 县藏医院、 县妇幼保健院、 县计生指导站 ）4 个片区中心卫生 院 （ 洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院） 安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。 二是 5 月 31-6 月 1 日组织各定点医疗机构负责人、医保经 办人员共 25人开展了“城镇职工、 城乡居民医疗保险门诊、 住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训” 。三 是截至目前，我县已有 8 个县内定点医

11、疗机构实现了医疗保 险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。（ 五 ） 基金管理情况 城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应 有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。 按照省新型农村合作医疗基金管理办法 、省城镇居民医 疗保险基金管理办法和基金运行暂行办法 ，一是县财 政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户 管理; 二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安 全运行，县人社、财政联合下发了关于加强城乡居民医疗 和城镇职工保险基金管理的通知和关于加强城镇职工医 疗基金管理的通知 ，结合我县实际制定了城乡居民医疗保 险（ 新农合 ） 县外住院就医病人补偿

12、资金支付办法，方便了参 保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭 运行制度 ; 三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效， 其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效 率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我 县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款 专用、专户存储、封闭运行。（ 六 ） 医疗保险关系转移工作情况 全年，办理州外医保关系转移 2 个，退还个人医保账户 基金元 （ 杜佳亮 - 广汉，程宇 - 德阳 ） 。（ 七 ） “二代社保卡”办理情况按照 XX 年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议 要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的

13、积极协助 下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。 一是截止 10 月 30 日共向全县 78 个机关单位、乡 （ 镇、场 ） 发放第一批“二代社保卡” 1436 张; 二是对各单位未领卡人 员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是 就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程 序和流程向全县各单位进行了通报。（ 八 ） 目标工作任务完成情况参保率：一是 XX年城乡居民（新农合）医疗保险参 合率达 99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833 人，完成了省州下达的 800 人目标人数。住院费用实际报销比：今年我县

14、城乡居民住院医疗 费用政策范围内报销比达 %，完成了省州下达的 75%的目标任 务; 住院费用实际报销比达 %，完成了国家、省、州和医改办 提出达 60%的目标任务。（ 九 ） 待遇支付情况受益人次：截止 10月30日，一是城乡居民受益人 次达 23987 人次 （ 其中住院补偿 3391 人次，门诊统筹补偿 20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达 10593人次 （ 其中住院 223 人次，离休伤残 41 人次，门诊刷卡 10329 人 次） 。补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付 待遇万元 （其中住院补偿万元，门诊统筹补偿万元 ）。二是城 镇职工支付待遇万元 （ 其中统

15、筹基金支付 354,42 万元，门诊 个人刷卡支付万元，离休基金支付万元，公务员补助支付万 元）（ 一） 城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际 费用补偿比偏低。一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销 中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政 策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗 机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费 药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。（ 二 ） 城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省 区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当 地群众去省外就医的

16、较多。二是到我省或州内路途较远，加 上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众 日益增长的就医需求。（ 三 ） 定点医疗机构监管难度大。由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下， 容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存 在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内 控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不 规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费， 手术费偏高的现象。（ 四 ） 工作经费严重不足。由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员 25191 平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗 保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重 地制约了工作的正常开展。（ 五 ） 居民医疗保险难度大