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1、单位名称经营地址法人代表/业主身份证号联系电话手机号码使用面积所属城区原卫生许可证号职工人数应体检培训人数申请许可项目申请人应提交以下方格中打“”的材料 1、卫生许可证申请表； 2、法人代表/业主身份证复印件（查看原件）； 3、从业人员名单； 4、从业人员健康证明及卫生知识培训合格证明复印件（查看原件）； 5、产品卫生检验结果及评价报告单复印件（三个月内）； 6、自身卫生管理制度； 7、产品配方、工艺流程； 8、卫生设施、消毒方法等基本情况； 9、经营场所平面图； 10、所销售主要产品生产厂家卫生许可证、卫生检验结果及评价报告单复印件（三个月内）； 11、现场审查合格证明。卫生设施简述卫生许可
2、证申请表填写须知1、本申请表由申请者如实填写后提交卫生行政部门，核发卫生许可证后存档。2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改，空格处以“无”或“/”填写。3、所提交的资料一律采用A4纸打印（复印）或用钢笔、签字笔书写（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表/业主必须逐页签字。4、申请单位名称按工商行政部门核准的全称填写。食品摊贩此栏可不填写。5、地址：须填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。6、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理人员、场所从业人员等的人数。7、许可项目：填写拟许可的经营方式、项目、品种或种类。8、申请人如果委托代理人办理卫生许可事项的，须提供委托代理证明，并明确代理权限。9、要求保密的材料应提出保密意见。10、封面的受理编号、受理日期、卫生许可证编号由恭城瑶族自治县政务服务中心卫生局窗口填写。我（单位）保证遵守各项法律、法规和卫生规范、标准，保证本申请表所填报的内容、所提交的资料均真实、合法、可靠，复印件与原件一致。如有虚假，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）法人代表/业主签字： 年 月 日
