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1、循证医学医学实践的新模式,授课内容,循证医学概论证据的来源与计算机检索与循证医学相关的统计学知识（Meta-分析）临床试验文献的阅读和严格评价流行病学方法和偏倚诊断试验和预后评价（量表）系统评价（SR）循证医学在中医药研究领域的应用现状,循证医学概论,循证医学的基本概念循证医学产生的历史为什么要开展EBM循证医学的基础循证医学实践的类别循证医学实践的方法循证医学开展的现状,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到
2、新知识？,Harvard大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌,在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers),无效干预措施典型实例,从上世纪
3、50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页,延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:62540小于1/百无推荐/试用80年代中:126125小于1/千无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍有无推荐,美国前总统科学
4、顾问：二十世纪医学最大的发现就是发现了人类多么无知。,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard,一、循证医学产生的历史,循证的思维已经存在数个世纪。观察性研究：希波克拉底提出，不仅要依靠合理的理论，也要依靠综合推理
5、的经验。阿拉伯医生Avicenna（公元980-1037）：根据动物实验结果并不能证实在人体内的效果，因此，药物的实验应当在人体进行，而不是在狮子或马身上进行。而且建议应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价。Avicenna的思想通过丝绸之路传到中国。在中国第一次提到对照试验的是本草图经（960-1279）：为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。,18世纪，循证医学的哲学和科学得到明显巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价。1747年，苏格兰外科医生进行治疗坏血病的对照试验。1898年以
6、前，随机化方法只在非临床试验中使用。,20世纪上半叶，人类对疾病的诊断治疗往往仍将在动物实验中得到科学结论直接应用于临床，并没有先用于人群观察疗效。1948年，英国医学研究会领导下开展世界上第一个临床随机对照试验（randomizedcontrolledtrail,RCT），肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。,布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者,随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚，对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用。RCT的兴起使得流行病学的多项理论和原则用于临床医学。根据临床研究依据来处理病人的
7、观念已经形成，大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结。RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，也是循证医学证据的主要来源。纵览历史的对照试验（ControlledTrailsfromHistory）。http:/www.rcpe.ac.uk/controlled-trails/biblio.html,Meta-分析的历史,将多个研究资料合并进行统计学再分析的想法在1904年就被提出。19世纪30年代，人们研究开发了统计学的技术，用于不同研究资料的合并。过了相当长的时间，Meta-分析的方法才本引用于医学领域对干预效果的评价。累积Meta-分析只需将每一项新的随机
8、试验结果累加到已知的针对某病进行干预的随机临床试验Meta-分析结果中，这也是Cochrane协作网蕴藏的基本理念之一。,流行病学临床研究的方法,从二十世纪中叶起，流行病学已经从一种研究传染病的学问发展到研究各种临床问题的科学方法论。临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归,循证医学的提出和发展,1972年，ArchieCochrane：随机对照试验（randomized-controlledtrail，RCT）1987年，ArchieCochrane：系统评价(systematicreviews，S
9、R),ArchieCochrane(1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家ArchieCochrane医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,1992年:循证医学的诞生,美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮
10、相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA1992;268:420-5),二、循证医学的基本概念,循证医学(evidence-basedmedicine，EBM):遵循证据的医学。循证医学是国际上近十年来在临床医学领域内迅速发展起来的新兴学科，其研究方法不仅被医务界的医生们接受，而且引起卫生行政管理部门的关注和重视。,DavidSackett加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,循证医学的核心思想,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生个人的专业技能和多年的临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的
11、治疗措施。DavidSackett怎样实践和讲授循证医学,三、为什么要开展EBM,世界卫生资源和需求未来10年全球将面临的四大挑战WHO2000年年审结果分析与思考现实与挑战卫生部的对策,1.世界卫生资源和需求,全球卫生研究费用：500-600亿美圆/年发达国家90%卫生资源，10%卫生问题发展中国家10%卫生资源，90%卫生问题,2.未来10年全球将面临的四大挑战,传染性疾病、营养不良、妇幼卫生状况差等导致不必要死亡与疾病占全球疾病负担的1/3，在贫穷国家50%新发现和复燃微生物导致疾病，由于耐药性及控制不良，呈上升趋势非传染性疾病在低收入国家快速增长，并给高收入国家雪上加霜，如心血管疾病、
12、神经精神疾病、肿瘤、慢性呼吸道感染、创伤、暴力卫生服务的不平等和低效率,3.WHO2000年年审结果（一）,WHO2000年年审结果（二）,4.分析与思考,成本位次C-E位次比=效果位次影响因素：政策、体制、投入EBM、HTA、医疗保险、加强卫生研究能力中国的出路：EBM、HTA、医疗保险、加强卫生研究能力,5.现实与挑战,信息爆炸现代医生：需要终生教育，更新知识观念更新现代医药：“太”好了费用剧增新技术：越新、越好、越贵？效果、C-E通常不清楚？而靠“关系”决策现代病人：久病成良医为费用所扰,6.卫生部的对策,94年成立HTA机构：复旦大学医学院（原上海第一医科大学）（卫生经济）、浙江大学（
13、生物技术）、四川大学（原华西医科大学（安全性有效性）、北京医科大学（医学伦理）99年3月正式注册成为中国Cochrane中心2000年成立卫生技术管理处,四、学习循证医学的必要性,进行临床决策的前提寻找最好的证据,1、进行临床决策的前提,专业人员想提供最好的治疗病人想得到最好的治疗干预措施临床决策（clinicaldecision）？已经发表的临床研究成果直接应用于病人？成功的临床决策学习循证医学的方法是进行临床决策的前提,参与决策的因素,实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践
14、经验实践经验,证据1.病人资料2.基础,临床,临床流行病学3.随机对照试验4.系统评价,病人/医生因素1.文化信仰2.个人的价值3.经验4.文化程度,外部的规定和限制1.政策法律2.社会标准3.时间4.医药费报销,证据在过去的150年中发生了巨大的变化自20世纪40年代第一个RCT发表至今，已经有10万多个RCT的文章发表寻找合适的证据评价现有的证据合理应用证据,2、寻找最好的证据,开展循证医学是为了寻找现有最好的证据应用于决策。与医学相关的证据是多层次的：可靠不可靠直接间接（生化研究、分子生物学等）直接可以用于指导医学实践的证据是来自于以人为基本单位的关于疾病和健康的一般规律的医学观察和科学
15、研究，这类研究的方法论就是流行病学。,必要性：随着医学科学的发展，医疗实践不断进步，每天有许多医学论文发表，有许多新的证据产生。,可获得性：如果我们每天阅读19篇新文章，需要1年的时间才能将本领域的进展看完，而实际上每天我们可能花在阅读上的时间非常有限。英国一项调查，1周没有阅读资料的人数比例（阅读15-60min）主治医师15%，住院医师30%，实习医师75%。教科书知识陈旧，随着毕业以后工作时间的延长，知识越来越老化，尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践的帮助不大，而需要学习的内容在继续教育中又无法学习到。手边的杂志种类、数量有限，不知道如何查阅到急需要的信息。网络资源很丰富
16、，筛选过程很难掌握。,循证医学有助于培养医生通过不同的临床学习方法得到知识的更新。学习和掌握循证医学，进行系统评价，为他人提供最佳证据。查询他人进行医学研究的结果加以应用。,五、循证医学的基础,循证医学的临床实践三个组成部分：病人、医生和当前研究的最佳证据。这三者的有机结合才可以使病人的诊治得到最佳效果。,临床诊断后的结果是：医生和病人形成诊治联盟病人获得最佳的临床结果和生存质量第一个提出该理念的是第一篇文章，1992，GordonGuyattJAMA,EBMworkinggroup第一本专著，1994，DavidSackett,1、目前最佳的临床研究证据,最佳的临床研究证据的主要资源就是在临床和有关基础医学研究中获得的真实、可靠、重要及使用的研究结果（证据），它主要来源于临床研究的文献，包括医学期刊上发表的学术论著、学术专著或专辑，这些文献应该是经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究证据。,2、素质良好的临床医生,实践循证医学的主体是临床医生。临床实践中病人的诊疗和处理是通过临床医生实施和完成的，
