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1、12012 职工医疗保险政策根据开县人民政府办公室关于调整我县城镇职工基本医疗保险政策的通知（开县府办发2011 224 号），我县职工医疗保险于2012 年 1 月 1 日起执行市级统筹区政策。主要政策如下： 一、 缴费基数及缴费费率 职工以本人缴费工资为个人缴费基数，单位以职工本人缴费工资之和为缴费基数。机关、事业、社会团体类单位职工个人缴费工资基数超过上年度重庆市非私营单位职工平均工资 600%的，按 600%计算，低于上年度重庆市非私营单位职工平均工资 60%的，按 60%计算；其他单位类型的个人缴费工资基数超过上年度重庆市非私营单位职工平均工资 600%的，按 600%计算，低于上年
2、度重庆市非私营单位职工平均工资 40%的，按 40%计算。用人单位按缴费基数的8缴纳基本医疗保险费，职工个人按缴费基数的 2缴纳基本医疗保险费。按法定条件和程序退休的人员，个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。本单位退休人员占在职职工比例超过 70的，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的 8缴纳基本医疗保险费。 二、个人账户划入比例 35 岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的 3.3%划入，35 岁至 44 岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的 3.5%划入，45 岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的 3.7%划入，退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的 4划
3、入。关破企业和无用人主体退休人员按上年度本市城镇经济单位职工年平均工资的 60%的 4%划入。2三、医保待遇 （一） 、住院报销一个年度内首次住院的一级医院住院起付线为 400 元/次、二级医院为 640 元/次、三 级医院为 880 元/次。一级社区卫生服务机构的起付标准为 200 元次，二级社区卫生服务机构的起付标准为 440元次，二次及其以上住院的，每次递减 80 元。取得了特殊疾病门诊医疗证的参保人员，进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准【如甲病人第一次就医一级医疗机构，第二次再就医二级医疗机构，将支付二级与一级医疗机构起付线差额 240 元（640-400
4、=240 元）；如甲病人第一次就医二级医疗机构，第二次再就医三级医疗机构，将支付二级与三级医疗机构起付线差额 240 元（880-640=240 元）；如甲病人第一次就医一级医疗机构，第二次再就医三级医疗机构，将支付三级与一级医疗机构起付线差额 480 元（880-400=480 元）】。参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职 85%、退休 95%的比例支付，剩余部分自付；支付限额以上的部分由大额补充医疗保险按规定支付。 （二） 、最高支付限额基本医疗保险最高支付限额为 3.2 万元。 （三） 、特殊疾病特殊病种门诊一级医院起付线为 400 元/次、二级医院为
5、640 元/次、三级医院为 880 元/ 次。一级社区卫 生服务机构的起付标准为200 元/次，二级社区 卫生服务机构的起付标准为 440 元/次。政策范围内医疗费用在起付标准以上、支付限额以下的，癌症病人晚期的3放化治疗和镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗费用按 90%的比例支付，其它特殊病种按 80%的比例支付。（四） 、特殊病种目录一类特病（3 类）：1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2.肾功能衰竭病人的透析治疗；3.肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。二类特病（18 类）：1.糖尿病 1 型、2 型；2.80 岁以上老人的治疗型家庭病床(180
6、 天内)；3.高血压病（1 级高血压中高危和很高危、2 级高血压、3 级高血压）；4.冠心病；5.风湿性心脏瓣膜病；6.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；7.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；8.肝硬化（失代偿期）；9.再生障碍性贫血；10.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；11.肺结核病；12.类风湿性关节炎；13.怕金森病；14.肌肉萎缩侧索硬化症；15.骨髓增殖性疾病；16.系统性红斑狼疮；17.重度前列腺增生；血友病。四、以个人身份参加职工医疗保险政策 一档医疗保险费按上年度本市经济单位职工年平均工资的 5%缴纳，二档医
7、疗保险费按上年度本市经济单位职工年平均工资的 11%缴纳（一档和二档缴费的 1%用于建立大额医疗互助保险）。一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户；二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，要建立个人账户，个人账户资金以上年度本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：不满 35 周岁的人4员，划入比例为 3.3%;满 35 周岁至不满 45 周岁的人员，划入比例为 3.5%：满 45 周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为 3.7%;达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为 4%，缴费期满后划入比例为上年度本市城镇经济单位职
8、工年平均工资的 60%的 4%。缴费年限：医疗保险最低缴费年限为男满 30 年、女满 25 年，其中本人按规定实际缴费年限必须满 10 年。参保人员 2003 年 12 月31 日前的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。2008 年 12月 31 日前，男满 60 周岁、女满 50 周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过 15 年。缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。特病目录：以个人身份参保二档特病病种目录与单位参保特病病种目录相同；以个人身份参保一档特病病种目录是
9、：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。五、大额互助医疗保险政策所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的缴纳。大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。5破产企业退休人员和无用人主体单位退休人员在参加基本医疗保险的同时，参加大额医疗互助保险。大额医疗互助保险费，退休人员本人每月缴纳元（从基本医疗保险个人账户中扣缴）；其余部分在余命医疗费中列支；缴费的次月起享受大额医疗互助保险待遇。大额医疗互助保险最高赔付标准为 50 万元。开县医疗保险管理局二 0 一一年十二月二十六日
