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1、鼻咽癌IMRT的靶区勾画,广西医科大学第一附属医院放疗科,本文档由医学百事通高档医生网专家制作在线咨询医生网址：,鼻咽癌IMRT治疗的优势,1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布3.有效提高放射治疗增益比物理效应、生物效应4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量,NPCIMRT在国内外成为普遍开展的技术,GTV,大体肿瘤体积（GTV）指肿瘤临床灶，为临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶。(GTV-nx/GTV-nd),GTV,治疗体积,照射体积,CTV,PTV,危及器官,ICRU50、62号报告是总原则,C
2、TV,临床靶体积（CTV）亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cm。CTV1高危亚临床灶CTV2预防照射区,GTV,治疗体积,照射体积,CTV,PTV,危及器官,病历资料,李某某，男性，46岁主诉：鼻衄20天现病史:20天前在无明显诱因下出现鼻衄，量约20ml，色鲜红，无头痛、复视等。查体专科情况：鼻咽右侧壁见菜花样新生物，右咽鼓管咽口、咽隐窝被肿物侵犯，表面粗糙。双颈未及肿大淋巴结，颅神经阴性。辅助检查：病理：（鼻咽）鳞状细胞癌级。胸片、B超、骨ECT示：未见明显异常。鼻咽MR：,T1WI,T1WI+C,T2WI,GTV-nx,GTV-nx,CTV1,CTV2,咽后淋巴结异常虽然属
3、于淋巴结转移，但在靶区勾画中我们还是将其归入GTVnx中的。(7276Gy),CTV1在GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.51cm，向后外扩0.30.5cm。CTV1需包括鼻咽全部粘膜层及其下方0.5cm，破裂孔、岩尖、蝶骨基底部。(6064Gy),CTV1,肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯几率（4418)。因此，CTV1需包括全部鼻咽粘膜及其下0.5cm。,CTV1,CTV1,咽隐窝(+)，破裂孔包括在CTV1内咽旁(+)，卵园孔包括在CTV1内,咽旁侵犯时，CTV1需包括舟状窝、卵园孔。颈动脉鞘受侵时，则颈动脉鞘需包括在CTV1内。如果咽后LN转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁
4、、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内。,舟状窝,颈动脉鞘,CTV1,仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔，只需包完头长肌即可。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，CTV1仅需包括斜坡皮质。,CTV1,CTV2在CTV1向前、上下、两侧各外扩0.51cm，向后扩0.30.5cm。CTV2需包颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、后组筛窦、蝶窦下1/31/2、咽后间隙、咽旁间隙、翼突、上颌窦后壁。,破裂孔,卵圆孔,圆孔,翼腭窝,鼻腔后份,翼突,上颌窦后壁,CTV2,蝶窦下1/31/2,上颌窦后壁,CTV2,(5054Gy),CTV2,咽隐窝(-)，破裂孔包括在CTV2内咽旁(-)，卵园
5、孔包括在CTV2内,仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV2只需包完斜坡皮质即可。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，CTV2需包完斜坡髓腔。,CTV2,乳突尖消失平面，二腹肌出现，区淋巴结出现，CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙。,CTV2,乳突尖,在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开且后界向后延至斜方肌前缘，包括Va区LN,CTV2一般包括胸锁乳突肌厚度的1/3-1/2，如其有明确浸润则包1/2-全部，胸锁乳突肌下间隙需全部包在CTV2。,CTV2,CTV2上界在CTV1外两层，下界到环状软骨水平。区和b区我们一般是放在下颈部单前野常规垂直照射内，故在环状软骨下缘区结束区开始层面CTV2就
6、结束。,患者左上颈a有一枚未达诊断标准的淋巴结。诊断标准是：LN最短径1cm；或LN中央出现坏死（不论其大小）；或LN成簇、成串；或LN包膜外侵但是，由于双侧上颈部为高危淋巴结转移区。因此，我们特别将其勾画出来，并给予60Gy以上的照射剂量。,64GY的剂量曲线,CTV2从鼻咽部延续至颈部（中上颈）颈部CTV2设置对于双侧或一侧颈淋巴结阴性患者，CTV2应包括双侧或一侧a、b、和a区；对a、b、或a其中一区颈淋巴结阳性患者，CTV2应扩大至同侧和b区；对区或b区阳性患者，CTV2须包括至同侧锁骨上区。CTV2一般不需包括a区、b和区这些区域。若a区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，
7、则CTV2包括b区淋巴结及包括患侧颌下腺。,CTV2,BeamArrangement,0,59,102,130,230,258,301,重要器官的限制剂量,脑干：D350Gy晶体：6Gy视神经：5055Gy，最大70Gy视交叉：4550Gy，最大65Gy垂体：50Gy腮腺：D3335Gy脊髓：D1cc45Gy颞颌关节：60Gy颞叶：D1060Gy,76GY,64GY,54GY,64GY,45GY,计划评价,计划评价(DVH),计划评价(DVH),45GY,总结,目前，对于GTV的定义基本趋于一致,为鼻咽原发肿瘤和颈部转移淋巴结,处方剂量70Gy,CT和MRI能互补使鼻咽原发肿瘤勾画更准确。而对于CTV的定义和处方剂量存在分歧，建议除在鼻咽原发肿瘤外扩一定边径外，整个鼻咽腔、咽后淋巴结区、斜坡、颅底骨质结构、翼腭窝、咽旁间隙、部分蝶窦、鼻腔和上颌窦后1/3应被充分包括并给予高于60Gy的照射剂量;双侧上颈部或上中颈部应列为高危淋巴结转移区,有别于预防照射区而施予至少60Gy照射剂量。,谢谢,
