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1、临床医学概论,永州职业技术学院周齐艳,第一篇绪论,临床医学是什么?学习些什么?怎样学?要达到什么目的?,临床医学的概念,临床医学研究疾病发生、发展规律以及运用现代生物、物理、化学技术诊断与治疗疾病的自然学科。,什么叫临床医学概论,临床医学概论其高度概括了临床各二级学科的基本理论与基础知识，包括诊断学基础、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科内容。,第二篇诊断学基础,第一章问诊与常见症状,（一）问诊：,是通过医生对患者或知情人进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程或健康状态的一种诊断法，又称病史采集。,（二）症状、体征,症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。问诊获得。如头痛、头昏
2、、腹痛等。体格检查所发现的异常表现称为体征。如皮肤黄染、心脏杂音、肝脾大等,常见症状,发热,定义,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,一、正常体温与生理变异,正常体温口表：36.3-37.2；腋表：低0.2-0.4;(36-37)直肠：高0.3-0.5(36.5-37.7）24小时内体温波动范围一般1、下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高；当体温升高1时，P增加15次/分。老年人稍低于年轻人,二、病因,引起发热的病因很多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者最多见。一、感染性：是最主要、最常见的原因可为急性、慢性、
3、全身、局部的感染；可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致。,二、非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病等内分泌与代谢障碍性疾病：如甲亢、重度脱水等,皮肤散热减少：如广泛性皮炎、心力衰竭等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等,自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。常见的功能性低热：a.夏季低热：多见于幼儿。d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。,三、临床表现,1.发热的分度（以口温为准）低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上,2、热型及临床意义,发热患者
4、在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热体温在39400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。,2.弛张热体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、风湿热.,3.间歇热高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,4.回归热体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此
5、现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。,5.波状热体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,6.不规则热发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。,必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,四、问诊要点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；,3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、
6、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况.5.诊治经过6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,四、问诊要点,五、治疗要点,1、病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。2、对症治疗：,2.对症治疗,（1）降温物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（氨比肌注、布洛芬口服液、尼美舒利颗粒等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等,第二节疼痛,疼痛通常是指致痛物质作用于机体所产生的一种复杂的感觉，常伴有痛苦表情与机体防御反应。,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。但其病因复杂，且个体差异较大。,疼痛,一、病因（一）头痛的常
7、见病因1颅脑病变1）炎症病原微生物引起的脑膜炎、脑炎等。2）血管病变蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。3）占位性病变脑肿瘤、颅内转移瘤等。4）颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、脑外伤后遗症等。5）其他偏头痛、头痛型癫痫等。,（一）头痛的常见病因2、颅外病变1）颅骨疾病颅骨肿瘤等。2）三叉神经、舌咽神经及枕大神经痛等。3）颈椎病及颈部其他疾病等。4）眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛如青光眼、中耳炎、鼻窦炎和牙髓炎等。,（一）头痛的常见病因3、全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等。心血管疾病如高血压。中毒如一氧化碳中毒、有机磷、酒精中毒等。其他低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等。4
8、、神经症,（二）胸痛的常见病因(1)胸廓疾病-肋骨损伤、肌肉损伤。(2)呼吸系统疾病-呼吸道炎性病变、气胸、肺癌等。(3)心血管疾病-心肌缺血性、炎性病变。(4)其他-食管疾病、纵隔疾病、腹部疾病等。,（三）腹痛的常见病因(1)急性腹痛特点：起病急、病情重、转变快A、腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。表现：感染中毒症状（全身酸痛、乏力寒战、发热、白细胞增高)+定位,（三）腹痛的常见病因B、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。表现：阵发性剧烈腹痛胃肠-剧烈呕吐、水电解质失衡胆道-黄疸泌尿系统-血尿,（三）腹痛的常见
9、病因C、脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。表现：实质性脏器破裂出血休克,（三）腹痛的常见病因D、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。表现：慢性病史，剧烈撕裂样疼痛，肝浊音界消失。E、腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。,（三）腹痛的常见病因F、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。G、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,（三）腹痛的常见病因F、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。G、胸腔疾病所
10、致的腹部牵涉性痛如炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,（三）腹痛的常见病因,(2)慢性腹痛特点：起病慢、病程长(1)腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎、消化性溃疡等(2)腹内脏器包膜张力增加，如肝炎等。(3)腹内肿瘤压迫或浸润。(4)胃肠神经功能紊乱，如胃神经官能症等。(5)中毒与代谢障碍，如尿毒症等。,牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。两者存在一定的解剖关联，多受同一节段脊神经后根支配。其有助于判断内脏病变部位，如：胆囊疾病:右肩痛；心绞痛:左上肢内侧痛。,二、疼痛
11、问诊要点,1、疼痛部位一般疼痛部位多为病变所在部位。2、疼痛性质和程度与病情轻重无平行关系。,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,3、疼痛发生与持续时间鼻窦炎-清晨加重，午后减轻女性偏头痛在月经期发作频繁心绞痛时间不短于3分钟不长于15分钟否则为心梗或肋间神经痛,4、疼痛加重和缓解因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,餐后痛可能由胃溃疡所致；饥饿
12、痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；肠炎排便后可缓解,5、伴随症状腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关或可见于急性溶血性贫血。,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,第三节咳嗽、咳血,咳嗽概念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳嗽发病原因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，
13、出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,问诊要点1咳嗽的性质上呼吸道感染下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）,干性咳嗽,湿性咳嗽,2咳嗽发作与时间节律突然出现的发作性咳嗽：刺激性长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病体位改变时加剧：痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）夜间加剧：左心功能不全,3咳嗽的音色金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（
14、阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,4痰的性质和量痰的性质粘液性浆液性脓性粘液脓性血性分层现象上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织颜色黄脓痰草绿色粉红色泡沫痰铁锈色气味恶臭,痰量分为：少量、中量、大量急性呼吸道炎症-量少支气管扩张、肺脓肿-量多，且有分层现象，上层为泡沫，中层为黏液或浆液脓性，下层为坏死组织。根据痰液的性质和量，可判断病情轻重1.恶臭黄绿色黄绿色白色痰2.痰量越多,越粘稠,则病情愈重3.痰量越少,呼吸困难越严重,病情愈重,5.咳嗽伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰
15、伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者,喉,定义,支气管疾病：最常见原因是支气管扩张症,病因,支气管肺癌,最常见的原因肺结核,肺部疾病：,肺炎,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,咯出的还是呕出的,问诊要点,咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性,问诊要点1、确定是否咯血,2、
16、咯血的特点咯血量一次性（ml)24小时(ml)小量100100中等量100300100500大量300或窒息500或窒息,支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）,大咯血的意义,3、颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭,4、伴随症状,发热：见于肺炎链球菌肺炎、肺脓肿、钩体病肺出血型等。胸痛：见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺癌等。脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张等。黄疸：见于肺炎链球菌肺炎、钩体病等。皮肤黏膜出血：见于钩体病、血液病等。,第四节呼吸困难,患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难定义,病因,1.呼吸系统疾病(1)气道阻塞：如慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞。(阻塞性通气不足）(2)肺部病变：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化。（弥散功能障碍）,(3)胸廓疾病
