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1、诺和力临床应用病历分享,塔里木油田医院孙建国,控制血糖是硬道理,1%,HbA1C,平均HbA1c每降低1%的收益,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.016,2型糖尿病需要早期强化治疗,早期良好的血糖控制会给患者带来“深远”意义。诊断为2型糖尿病时：-50%的患者已经伴有并发症-近50%的细胞功能已经丧失目前治疗现状:-2/3的患者HbA1c未达标-临床实践发现大部分患者需要多种药物治疗联合治疗才能血糖达标,专家共识:早期联合治疗,诊断时HbA1c9%饮食锻炼+联合治疗/胰岛素,诊断时HbA1c9%饮食锻炼+单一药物治疗,3个月后如果HbA1
2、c6.5%饮食锻炼+联合治疗/胰岛素,6个月内HbA1c6.5%,如何做到既能有效降糖，又能尽量减少低血糖的发生？高超的技艺足够的耐心理想的策略,病例一：新2DM患者应用诺和力经验,患者，男性，24岁，近3月乏力，无明显口干、多饮等症状。无糖尿病家族史。体检：血压150/100mmHg，BMI30.6kg/m2。甲状腺不大，心、双肺及腹部检查未见异常，双下肢无浮肿。,病史及相关检查,辅助检查,血糖：FBG14.8mmol/LPBG22.8mmol/LHbA1c11.2%胰岛素：FINS12.3mIU/L，INS(2h)345.1mIU/L血脂：TG4.9mmol/L，TC6.5mmol/L其他
3、：肾功及肝功能正常，尿酮(-),诊断,2型糖尿病高血压病2级高危组高脂血症,治疗经过,胰岛素泵（诺和锐）基础44，餐前38一周血糖空腹5.06.0，餐后6.89.0降压药物：拜新同30mgQD+倍他乐克25mgBID降脂药物：立普妥10mgQD血压：140mmHg/90mmHg,存在的问题,患者体重指数30.6（97kg/1.77m），属于肥胖。胰岛素用量达82U，会使体重进一步增加血压控制不理想,治疗调整,加用诺和力1.2mgQD，降糖在拜新同30mgQD+倍他乐克25mgBID的基础上联用海洁亚50mg/12.5mgQD,治疗经过,一周后血糖空腹5.4，餐后6.8，胰岛素用量基础胰岛素30
4、UQD，诺和力1.2mgQD血压132/84mmHg，一月后空腹血糖5.7，餐后7.2，治疗为二甲双胍1.0BID，诺和力1.2mgQD，体重由97kg减为92kg。治疗过程中停用胰岛素后，未发生低血糖。,治疗经过,血压135/82mmHg,降压药物调整为拜新同30mgQD+蒙诺10mgQDTG2.2mmol/L，TC3.5mmol/L治疗过程中偶有恶心，无明显低血糖发生目前（治疗近三月）血糖空腹5.5，餐后7.2，体重85kg，BMI26.8kg/m2治疗药物二甲双胍1.0BID，诺和力1.2mgQD，血压125/82mmHg，降压药物调整为蒙诺10mgQD,点评,新诊断的肥胖2型糖尿病患者
5、，在饮食运动治疗基础上给予诺和力治疗，血糖体重控制会收到良好效果。诺和力可以减轻体重，改善胰岛素抵抗，减少胰岛素用量或停用胰岛素。除了降糖作用外还有降压降脂的作用。诺和力以控制餐后血糖为主，可与基础胰岛素或双胍类药物联用以及长效磺脲类联用。诺和力低血糖不良反应罕见，胃肠道耐受性、肾脏安全性好,病例二病程较长的糖尿病患者,病史及相关检查,患者，女性，49岁，糖尿病史12年。高血压病，无冠心病病史及无糖尿病家族史。体检：血压150/70mmHg，身高160cm，体重67Kg，BMI26.1Kg/m2，神智清楚，甲状腺不大，心肺检查无异常。腹壁厚，肝脾未扪及。,辅助检查,血糖FBG11.2mmol/
6、L随机血糖15.6mmol/LHbA1c8.8%尿糖2+，尿酮体阴性尿微量蛋白46.7mg/L血脂，血尿酸急肝功能正常,诊断,2型糖尿病糖尿病肾病期原发性高血压病3级极高危组,治疗经过,入院前治疗方案甘精胰岛素30U，QD；门冬胰岛素10U，TID非洛地平缓释片（波依定）10mg，QD血糖空腹11mmol/L，餐后14mmol/L血压150/80mmHg,入院后治疗调整甘精胰岛素36U，早餐15U，中餐12U，晚餐14U降压药为厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5mg+非洛地平缓释片10mg一周后血糖空腹7.3，餐后11.2，血压140/70mmHg,治疗方案中加用诺和力0.6mg，QD一周后甘精
7、胰岛素20U，诺和力0.6mg，QD降压药未调整血糖空腹6.2，餐后8.4，血压133/72mmHg，体重64kg,一月后血糖空腹6.1，餐后7.9，无低血糖事件发生。治疗甘精胰岛素15U，QD；诺和力0.6mgQD血压133/75mmHg治疗厄贝沙坦氢氯噻嗪150/12.5mg+非洛地平缓释片10mg,点评,病史较长的2型糖尿病患者，虽然胰岛功能下降明显同时也存在明显的胰岛素抵抗。所以治疗时补充胰岛素的同时应该加用增敏剂。根据患者病情的具体情况选用正确的治疗方式，“诺和力+基础胰岛素”是此类患者理想的治疗方案。对于BMI不高或非肥胖的患者诺和力剂量0.6mg即可。,病例三诺和力用于餐后血糖升
8、高为主的患者,病史,患者男性，41岁，糖尿病病史1年，曾经胰岛素泵短期强化治疗、口服二甲双胍等药物治疗，半年前开始给予口服西格列汀100mg，QD治疗，近半年来餐后血糖偏高，糖化血红蛋白始终维持在78%之间。虽然通过饮食运动但是体重控制不佳。,查体及实验室检查,精神良好，腹型肥胖，BMI31.1Kg/m2血压145/90mmHg心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。血糖：FPG6.2mmol/L,2hPG12.7mmol/L,HbA1c7.3%胰岛素：FINS13.3mU/L，INS(2h)241.1nmol/L血脂：TC5.97mmol/L,TG2.77mmol/L,治疗经过,加用诺和力
9、1.2mgqd。,继续维持治疗12周后复查,HbA1c6.8%FINS17.5mU/L，INS(2h)96.2mU/L血脂：TC4.6mmol/L,TG2.6mmol/L调整期间未出现明显不良反应，耐受性好体重由初诊的98kg，12周后复诊体重92kg,点评,诺和力是葡萄糖依赖型的降糖药物，每天注射一次，对餐后血糖的控制良好。对于DPP-4抑制剂控制餐后血糖不理想，可以换用GLP-1治疗。对于肥胖和餐后高血糖的患者，诺和力具有明显优势。每日注射诺和力能够改善B细胞功能，胰岛素敏感性。有资料表明诺和力能提高2型糖尿病患者第一时相胰岛素分泌。为治疗2型糖尿病增加新的途径,总结,诺和力是第一个每天注射一次的GLP-1，它的血糖调节机制与人体GLP-1相似增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌减少餐后胰高糖素分泌延缓胃排空减少食物摄入，减轻体重细胞作用,诺和力的疗效和安全性已经过充分的验证当开始诺和力的治疗的时候选择正确的病人恶心等胃肠道症状较少，并且是一过性的。和磺脲类药物或胰岛素合用时,可以通过减少磺脲类药物或胰岛素的剂量来降低低血糖的风险。,谢谢,
