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1、压疮护理进展,为什么将褥疮改称为压疮或压力性溃疡,褥疮（Decubitus或Bedsore），这一术语现在虽然也在使用但正逐渐被压疮（pressuresore）或压力性溃疡（pressureulcerPU）所替代，因为在实践中人们发现，这种溃疡不仅发生于卧位，也多发生于坐位。压力性溃疡（PU）这一专业术语，恰恰从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括了其实质。如今PU这一术语已在美国、加拿大和欧洲各国广泛使用，为了加强对PU的预防和管理，在欧洲设有欧洲压力性溃疡顾问小组（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelEPUAP）。,为什么会发生压力性溃疡,PU是由外部压力或剪
2、切力(或两者兼有)引起的任何组织的局部急性缺血性损伤。在传统知识中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt（2002）认为摩擦力仅是引起剪切力的必要条件，不是引起PU的直接原因，尽管它与压力和剪切力协同作用时会加速皮肤或其他软组织的损伤，但它的病因学完全不同于压力和剪切力。,图2压力、剪切力和摩察力作用于机体致PU示意图,压力引起PU的机制,其首要因素压力施加于骨的突起部位，并与持续的时间长短有关，50年代Koniak以狗做实验，首先描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高压力引起压疮比低压力所需时间短，对截瘫动物，此抛物线关系同样存在，只是压力的量较小，所需时间较短，压力经皮肤由浅入深
3、扩散，是园锥样递减分布，在深层多聚集于骨的隆起部位，Daniel发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感最早出现变性坏死，萎缩的瘢痕化的及感染的组织，增加了对压力的敏感性。PU的轻与重，取决于压力的大小，持续时间的长短。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突处的周围。Gebhardf(2002)利用PU病因学模式图，简明地勾画了压力对机体组织产生破坏作用的机理。,图3PU发生的机理,剪切力引起PU第2位原因,剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑的力量，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害
4、。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，剪切力比压力更易致PU，如果将受压部位的血管比喻为水管的水的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。,.摩擦力的作用,摩擦是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤增加对压疮的易感性，临床上床面皱而不平整，存有碴屑或搬动时拖拽扯拉病人，均产生较大摩擦力。,病理学,压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧坏死。一般认为超过毛细血管平均压32mmHg（4.27kpa）的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供应。Daniel（1981）根据对猪的实验发现，最早的损害发生在附着
5、于骨隆起部位的肌肉组织，随着压力的增加和/或时间的延长，由深而浅的发展。如经高压短期（66.7kpa.4h）或低压长期（13.3kpa10h）的压迫，虽然皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现。高压长期（106.8kpa10h）或低压超长期（26.7kpa15h）压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长时间的压迫（53.4kpa,11h或26.7kpa,16h）1周后才出现肉眼可见的皮肤破坏。,高危人群及易发因素,临床识别发生压疮的危险人群能更有效合理地分配有限的医疗护理资源。压疮的危险因素可分为内在因素（瘫痪、粪尿失禁、营养不良等）及外在因素（床铺、体位、局部湿度等）
6、目前主要高危人群是脊髓损伤患者，脑血管病患者及老年体弱者等。,对压疮的认识,国内广东省医院分级管理评审标准中规定，从三级医院到一级医院昏迷、截瘫病人年压疮发生数为0。如此说明压疮可以预防（还列举北京宣武医院神经外科及协和医院神经外科都曾介绍过不发生压疮的经验）。国外护理认为压疮大多数可以预防，但并非全部。,压疮的预防,长期以来，国内将压疮预防的重点是放在加强护理管理，要求重视基础护理。国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性，定量的综合分析。评估除在入院时进行，一定强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危
7、险因素会产生并表现出来，经评估时对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。常用的有Braden压疮评分法，分值越少压疮发生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。,Braden量表,Braden量表解析：,1987年Bergstrom等在成人ICU进行了研究结果表明诊断界值为16分，16分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估增量表的预测效度，1998年又进行了大样本的多中心研究，确定18分是合适的诊断界值。Lyder等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究支持Bregstrom等的观点，认为18分是适合老年人和黑人的诊断界值。2002年Bergstrom又对1998年的样本重
8、新进行了白人和黑人的预测效度研究，认为他们均可以18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。Pang等在香港以亚洲人为对象进行了研究，结果也表明18分是最佳的诊断界值。其中1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险。（香港理工大学护理系彭美慈教授与我院、苏大医院合作研究也论证了上述诊断界值）。,基础研究的临床应用,以前国内的基础研究比较薄弱，对压疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知识层次的提高、学习气氛及参与意识的增强，这些研究还在兴起。如提高瘫痪者压疮护理的有效性研究；半坐卧位的生物力学机理研究，预防老年股骨颈骨折病人压疮发生的探讨等
9、。,压力性溃疡的分期,国外的分期方法临床表现1期：皮肤完整，局部发红按压后不褪色，皮肤温暖、水中。有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。2期：不分皮层损伤，包括表皮、真皮或者两者均有，溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。3期：全层皮肤损伤，包括皮下组织破溃或坏死，但未累及筋膜。4期：大面积破损，组织坏死或破损达肌肉、骨骼。有或无皮肤的支撑结构。,2.我国的分期方法采用的是按局部损伤病理变化的程度进行分期的方法。瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期,国内研究现状,（1）研究范围我国护理人员对PU的研究报道较多，通过中国生物医学文献数据库（CBM），检索20012002年有关PU的研究论文，总
10、计检出452篇，根据其论述的主题进行分类，大致涉及5个方面的问题。（2）研究内容根据对每类文献的主题进行分析,归纳,提炼出其研究的主要内容。,有待研究的主要问题,（1）在压力性溃疡的发生率方面；（2）在危险评估和预防方面；（3）在压力性溃疡的治疗方面；（4）护士对待压力性溃疡的态度方面；（5）在压力性溃疡的营养支持方面。,PU的危险评估,原发病：为何病、程度等。全身情况：意识状况、年龄、大小便控制、发热、合并症等。营养状况：饮食习惯及饮食结构；体质指数=体重/身高；实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白;血糖等。体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量（弹性、色泽、温度、感觉）。认知能力：对疾病、
11、压疮的认识、配合、信心、心理，经济状况。伤口局部状况：伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞；创面颜色、气味，渗出液性质、量；创面有无肉芽组织及生长情况、有无感染；周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫；局部疼痛情况。,随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，同时随着患者及家属法律和自我保护意识的日益增强，因发生压疮而引发医疗护理纠纷使医疗机构或护理人员导致诉讼的案例报道也会日渐增多。预防发生是压疮护理工作的重点。目前国内大部分护理人员仍凭直觉或经验来判断患者有无发生压疮的危险性，缺乏科学的量化指标。采用评估工具对压疮发生的相关因素进行量化、预测压疮发生的危险性，筛选出压疮发
12、生的高危人群，实施重点预防护理，合理分配和利用有限的护理资源，提高预防压疮护理的有效性，被认为是压疮护理最经济的方法。,一、压疮危险因素评估表在压疮预防中应用的意义,1、量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。2、对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提高预防压疮的有效性。3、压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。4、专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等病人应用压疮危险因素评估表进行全面评估，该表在病人出院后作为护理病历的一部分，存入病案，可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的一种工
13、具。,二、压疮发生的力学因素(外因、局部因素)：压力(垂直压力).剪切力、摩擦力,(一).压力：压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。(二).剪切力：剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生
14、与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。(三).摩擦力：摩擦易损害皮肤的保护性角质层，而增加对压疮的易感性。床单、床垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力。,三、压疮形成的危险因素(内因、全身性因素),1、感觉障碍；2、运动障碍；3、意识障碍；4、血液循环不良；5、营养不良；6、皮肤外部环境改变(潮湿或
15、过度干燥)；7、心理应激因素；8、高龄；9、精神抑郁；10、吸烟：11、疼痛；12、医疗护理因素。,四、预测压疮发生危险性的评估工具,(一).有效评估工具应具备的条件1).应具有良好的敏感性(识别阳性的能力)和特异性(识别阴性的能力)，能够识别重要的问题，即具有良好的预测效果，2).在预防方面是有效的；3).评估方法是简单、方便、可靠，并且考虑成本效益的。,(二).、国际上常用并得到公认的3种评估表,1、Braden评分表(见附表)该表于1986年由Braden等人设计并进行信效度研究，从1987年开始用于临床预测和预防压疮，实践证明，有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表。许多医
16、疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压疮，发生率下降50%-60%。该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取不能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围6-23分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。6项累计总分11分，预示有压疮发生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-18分为轻度危险；18分认为无压疮发生危险。用此表初次评估病人后，24-48小时后再评估，以后视病人病情而定，ICU病人需每日评估一次。病情稳定的长期护理病人则每3个月评估一次，病情和环境变化迅速的病人，需每24-48小时评估一次。在评估过程中，如果病人在同一评分项目中有两中以上不同的得分，在这种情况下，按最低的得分计算。Braden(修订版)评估表该评估表是香港理工大学彭美慈、汪国成教授等于1998年在Braden评估表的基础上制定的。除了感官感觉、潮湿情况、活动情况、移动情况、营养、摩擦力6项外，增加了皮肤类型、体形/身高2项。共8项总分评分范围8-31分，分值越低，发生压疮的危险性越
