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1、厌氧菌感染的药物治疗,培训学员单春燕,主要内容：,厌氧菌感染概述厌氧菌病原学检测常用抗厌氧菌药物治疗临床常见厌氧菌感染,厌氧菌定义,厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为是一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和（或）10二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。按其对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌。,病原学,有芽胞(G+杆菌)：产气荚膜、破伤风、肉毒、艰难梭菌无芽胞,正常厌氧菌群在体内的分布,正常厌氧菌群在体内的分布,发病机理,厌氧菌感染常为内源性，梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及气性坏疽等例外皮肤、粘膜屏障功能减
2、退正常菌群寄殖位置的变化氧化还原电势（Eh）减低有利于厌氧菌的繁殖造成Eh降低的主要原因供血不足组织坏死同时存在需氧菌或兼性厌氧菌,两类厌氧菌感染的不同点项目有芽胞厌氧菌感染无芽胞厌氧菌感染感染类型外源性感染为主内源性感染为主致病因素以外毒素为主内毒素侵袭因素为主,毒性强毒性弱感染中比例10%90%机体条件多数与健康关系不大与机体抵抗力降低相关各科分布多见于外伤感染、分布临床各科,引起食物中毒身体各部位炎症,脓肿,败血症临床病型具有特殊临床病型无特殊临床病型治疗以抗毒素治疗为主以抗菌药物治疗为主预防多数可用抗毒素紧急增强机体抵抗力预防,以类毒素预防,食物中毒,气性坏疽,苦笑面容,角弓反张,厌氧
3、菌易感因素,厌氧菌特殊易感因素,恶性肿瘤结肠、子宫、肺白血病口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤生殖道疾病或创伤人或动物咬伤吸入氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类治疗血过氧化氢酶缺乏,诊断：,厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果病原学诊断厌氧菌的分离培养鉴定气相色谱（与离子色谱）分析免疫学检测及其他DNA探针PCR检测,厌氧菌感染的线索,损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的临床综合征如肺脓肿、伪膜性肠炎感染继发于人或动物咬伤组织或渗出物中有气体组织坏死、坏疽、脓肿形成恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）先前氨基糖苷类、早期喹诺酮类、单环内酰胺类
4、、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗。,厌氧菌感染的线索,血性渗出物呈黑色，该渗出物紫外线下呈红色荧光（产黑色素普雷沃菌或卟啉单孢菌）渗出物中有“硫磺颗粒”（放线菌病）革兰染色形态特殊常规培养无生长“无菌脓液”在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长在含75-100mg/L卡那霉素、新霉素或巴龙霉素的培养基中有GNB生长在厌氧琼脂平板上有典型菌落（具核梭杆菌、产气荚膜梭菌）,主要内容：,厌氧菌感染概述厌氧菌病原学检测常用抗厌氧菌药物临床常见厌氧菌感染,标本的采集,鼻咽拭子、牙龈拭子、痰或气管抽取出物、胃和肠道内容物、肛拭、皮肤粘膜分泌物、褥疮溃疡分泌物、尿液、阴道或子宫拭子、前列腺
5、分泌物。,无送检价值标本,检验方法-直接镜检形态、大小、排列、染色性、有无芽胞、色素、气味,检验方法-分离培养初代培养：1）培养基：新鲜、预还原2）标本接种固体和液体培养基同时接种3）培养方法厌氧罐培养法、厌氧气袋培养法、厌氧培养箱培养法4）结果观察,检验方法-分离培养次代培养和厌氧菌再确定（耐氧试验）,厌氧菌常规药敏试验,不一定对所有分离的厌氧菌均做药敏试验，特殊感染，如脑脓肿、心内膜炎、关节感染、修复装置感染、血管移植和菌血症，无菌部位分离的厌氧菌均应做药敏试验。医生要求时也应该做。琼脂稀释法、肉汤微量法和内酰胺酶检测3种方法。,主要内容：,厌氧菌感染概述厌氧菌病原学检测常用抗厌氧菌药物治
6、疗临床常见厌氧菌感染,常用抗厌氧菌药物,几乎总有抗厌氧菌活性：甲硝唑、替硝唑、氯霉素、碳青霉烯类、内酰胺类与内酰胺酶抑制剂合剂通常有抗厌氧菌活性：头霉素类、克林霉素、林可霉素、广谱青霉素呈现不同的抗厌氧菌活性：青霉素、氧头孢烯类、个别头孢菌素、四环素、万古霉素大环内酯类FQs：曲伐沙星、克林沙星,甲硝唑、替硝唑对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难梭菌无芽胞革兰阳性杆菌如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药可透过血脑屏障，毒性低，对正常菌群影响小适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药,氯霉素,抗菌谱广，对包括
7、脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌良好作用。组织浓度高，易透入脑脊液。骨髓抑制作用。适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染。,碳青霉烯类,超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧GPC、梭菌属等）对各种内酰胺酶稳定，包括ESBLs、Bush1组内酰胺酶适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染各种免疫缺陷患者感染下呼吸道感染等严重院内感染需氧菌及厌氧菌混合感染多重耐药GNB感染PRSP感染细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）,BL与BLI合剂,抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染。,头霉素类,对厌氧G
8、PC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用。适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染。,林可酰胺类,对大多数GPC及各种厌氧菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药。在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染。混合GNB感染时，应联合应用氨基糖苷类,青霉素类,青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素。氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，但需用大剂量。替卡西林可用于厌氧菌
9、感染，但脆弱拟杆菌耐药率国外已达25%。广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作为抗厌氧菌的治疗药物。,氧头孢烯类,具3rd头孢菌素的抗菌谱及活性。对厌氧菌尤其脆弱杆菌作用强于一、二、三代头孢菌素。适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染。,氟喹诺酮类,第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧氟沙星、司帕沙星、替马沙星、妥舒沙星、格帕沙星等第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如
10、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、Du6859a等,大环内酯类,适用于口咽部厌氧菌感染。沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素,糖肽类,常用品种：万古霉素、去甲万古霉素对艰难梭菌具活性口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎,主要内容：,厌氧菌感染概述厌氧菌病原学检测常用抗厌氧菌药物治疗临床常见厌氧菌感染,治疗原则,破坏厌氧环境局部病灶清除清除坏死组织解除梗阻选择合适的抗菌药物根据细菌培养及药敏检测结果针对性治疗病原菌不明时，经验治疗选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物多为混合感染，需联合用
11、药对症处理与支持治疗脓毒性血栓性静脉炎应用肝素破伤风抗毒素血浆或全血积极治疗原发病,口腔厌氧菌感染,致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆菌属、其他革兰阴性杆菌、韦荣球菌属治疗首选：青霉素类次选：红霉素等大环内酯类、林可酰胺类,呼吸系统厌氧菌感染,病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌、NSF-GPR（放线菌、真杆菌、乳酸杆菌），多数为混合感染。治疗首选：林可酰胺类次选：氯霉素、甲硝唑均与氨基糖苷类合用亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,腹腔内厌氧菌感染,病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜胆菌、消化链球菌、其他拟
12、杆菌、普雷沃菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产气荚膜梭菌，常与兼性菌混合。治疗首选：甲硝唑、林可酰胺类次选：氯霉素均需联合联合氨基糖苷类亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,妇产科厌氧菌感染,病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单孢菌、放线菌、真杆菌、梭杆菌属，常与兼性菌混合治疗首选：青霉素类次选：甲硝唑、林可酰胺类均与氨基糖苷类联合亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,皮肤软组织厌氧菌感染,病原菌吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、龋齿放线菌、产黑色素普雷沃菌非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、放线菌、具
13、核梭杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、其他拟杆菌、产黑色素普雷沃菌治疗首选：BL/BLI、青霉素类次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类,抗生素相关性伪膜性肠炎,病原菌：艰难梭菌治疗首选：甲硝唑口服次选：万古霉素口服,CNS厌氧菌感染,病原菌：脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌，部分呈混合感染治疗首选：青霉素类+甲硝唑或氯霉素亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,菌血症,病原菌：脆弱拟杆菌组、消化链球菌治疗经验治疗：根据原发病、可能的病原菌选用甲硝唑、BL/BLI、碳青霉烯类等药物针对性病原治疗,骨髓炎,较少见病原菌：拟
14、杆菌属为主治疗首选：林可酰胺类次选：氯霉素或甲硝唑,小结：正确选用抗厌氧菌药物（1）,根据感染部位推断：膈以上（包括中枢神经系统、头颈部、胸膜和肺等）大多对青霉素敏感；膈下（包括腹腔内和盆腔内）大多数为脆弱类杆菌，首选甲硝唑，也可用氯霉素、克林霉素、头孢西丁、哌拉西林等。根据厌氧菌的类型：脆弱类杆菌属感染，首选甲硝唑，可用氯霉素、克林霉素、头孢西丁、哌拉西林等；厌氧球菌和产黑色素类杆菌感染，首选青霉素，可用甲硝唑、克林霉素等。,口腔：青霉素大环内脂类，克林霉素呼吸道：克林霉素氯霉素，甲硝唑*宜合用氨基甙类腹腔：甲硝唑，克林霉素氯霉素*宜合用氨基甙类（脆弱类杆菌，产气荚膜杆菌，球菌为主）妇产科：
15、青霉素克林霉素，甲硝唑*宜合用氨基甙类（厌氧链球菌，类杆菌，梭杆菌）中枢：氯霉素+青霉素甲硝唑+青霉素（大剂量）*消化链球菌，链梭杆菌，脆弱类杆菌骨，关节：克林霉素氯霉素，甲硝唑（少，类杆）皮肤：青霉素克林霉素艰难梭菌-伪膜性肠炎：万古霉素，甲硝唑,小结：正确选用抗厌氧菌药物（2）,参考文献：,1、张致平.抗厌氧菌感染药物研究进展J,中国当代医学，2002,8（2）:67-72.2、曹钰然、梁旺等.抗厌氧菌药物PK/PD研究方法概述J,中国抗生素杂志，2012,37（2):90-933、何光荣、周俊等.论厌氧菌感染用药J,中国医药指南，2012,10,(1):293-2944、王左、蒋栋能.厌氧菌内源性感染的临床研究进展检验，医学与临床，2010,7（14):1517-15195、顾觉奋、黄文睿.厌氧菌及抗厌氧菌抗菌药的研究进展，抗感染药2008,5(3):129-131,
