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1、,第三章阿片类镇痛药及其拮抗药,(Analgesics),第一节概述,疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊乱，甚至休克。是一种主观感受。疼痛是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。,疼痛分类,按痛觉的发生部位，可分为：躯体痛somaticpain快痛（剧痛）定位精确、发生快短慢痛（钝痛）定位不精、发生慢长内脏痛visceralpain神经痛neuropa
2、thicpain,与疼痛有关的递质,快递质：Glu释放后仅局限于突出间隙内作用的发生和消除均很快慢递质：神经肽类，如SP释放后扩散同时影响多个神经元的兴奋性而使疼痛信号扩散作用缓慢、持久,缓解疼痛的药物分类,广义镇痛药：镇痛药：又称“阿片类镇痛药”、“麻醉性镇痛药”、“成瘾性镇痛药”、“中枢性镇痛药”解热镇痛抗炎药局麻药部分抗抑郁药对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）,镇痛药分类,镇痛药：为一类作用于中枢神经系统，选择性减轻或缓解疼痛，对其它感觉无明显影响，并保持意识清醒的药物。镇痛作用强，用于剧痛。阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡
3、其他镇痛药：强痛定、曲马朵,镇痛药发展简史,公元前古巴比伦人已知其精神作用4000年前古阿拉伯医生已用其治病（止泻药）后来由阿拉伯商人带入东方1803年首次分离出mophine1939年人工合成哌替定1943年合成烯丙吗啡,阿片受体,阿片受体的发现：1973年，提出存在阿片受体1975年，从脑内分离出内源性配基；1980年，人工合成许多阿片肽物质；1993年，受体分子克隆成功；1994年，克隆出孤儿受体ORL-R；1995年，克隆出内源性配体孤啡肽FQ；,阿片受体,阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，主要分为、及型脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑均
4、有高密度的阿片受体孤儿阿片受体：一种新型的与阿片受体结构类似，但功能特性不同的阿片样受体，与经典阿片受体的各种配体结合能力均很弱,阿片受体,阿片受体的分布：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质与疼痛有关边缘系统、蓝斑核与情绪及精神活动有关中脑盖前核与缩瞳有关；孤束核与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压有关()脑干极后区、迷走神经背核胃肠活动,阿片受体分型：、,受体作用内源性配基代表药物脊髓以上镇痛、呼吸抑制-内啡肽吗啡、哌替啶心率减慢、欣快感、依赖性脊髓镇痛、镇静、缩瞳强啡肽喷他佐新轻度呼吸抑制丁丙诺啡调控受体活性亮啡肽？烦躁不安、瞳孔散大、幻觉、？喷他佐辛兴奋、呼吸和心率增快、血压升
5、高,阿片受体命名,1996年国际药理学联合会（IUPHAR）提出，受体按其内源性配基命名，并按通过克隆化和氨基酸序列证实其存在的时间顺序用数字角码表示。IUPHAR命名药理学命名分子生物学命名内源性配基OP1DOR脑啡肽OP2KOR强啡肽OP3MOR-内啡肽,内源性阿片肽,内源性阿片肽：作用与阿片生物碱相似的肽类主要有：脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、亮啡肽、内吗啡肽在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。各种内阿片肽对不同类型的阿片受体亲和力不同,内源性阿片肽,亮啡肽受体内源性配体强啡肽受体内源性配体内吗啡肽受体内源性配体受体内源性配体未明确孤啡肽（OFQ）孤儿阿片
6、受体内源性配体，OFQ与经典阿片受体无高亲和力,阿片受体功能,在中枢和外周神经系统，内阿片肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素内阿片肽+阿片受体内源性痛觉调制系统；调节心血管、胃肠、免役、内分泌功能。受体激动药镇痛最强受体与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖受体参与吗啡的镇痛受体激动幻觉、烦躁,阿片受体功能,OFQ痛觉调制有双重作用在脑内痛觉过敏、异常疼痛在脊髓镇痛；参与吗啡和电针耐受OFQ功能：参与痛觉调制、学习记忆、运动调控,作用机制,阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽发挥作用。脑啡肽通过抑制脊髓感觉神经末梢释放P物质干扰痛觉冲动传入中枢疼痛时，外周感觉神经
7、的阿片受体上调，内源性阿片肽可由免疫细胞释放，产生局部镇痛。,作用机制,阿片类作用于阿片受体膜电位超极化神经末梢的递质（P物质、Ach、NA、DA等）释放减少阻断神经冲动的传递产生各种效应阿片类作用于CNS阿片受体，抑制P物质的释放，产生镇痛作用。,中枢,痛觉传导及阿片类的镇痛作用,脊髓接受神经元,脊髓后根痛觉传入神经元,脊髓中间神经元,P物质,脑啡肽,【作用机制】,第二节阿片受体激动药,指主要作用于受体的激动药，典型代表吗啡，临床麻醉应用最广泛的芬太尼及其衍生物。麻醉性镇痛药主要指此类。特点：镇痛作用强大，反复应用易成瘾，呼吸抑制。需按麻醉药物管理条例严加管理。,阿片,阿片源于希腊文opiu
8、m-意为“浆汁”，指罂粟果实浆汁的干燥物，内含20多种生物碱中，仅有吗啡、可待因、罂粟碱具有临床应用价值。成份：菲类:吗啡（10%）-镇痛异喹啉类:罂粟碱-平滑肌解痉,图片,吗啡morphine,吗啡morphine,是阿片中的主要生物碱，基本骨架：氢化菲核,体内过程,口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。血浆蛋白结合率低（约35%）主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h可通过胎盘，也可经乳汁分泌,药理作用,中枢神经系统平滑肌心血管系统,中枢神经系统,(1)镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。对组
9、织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛。椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消失，对视听觉无影响。该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。,（2）镇静、致欣快作用,有明显镇静作用，能消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应提高患者对疼痛的耐受力安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒部分病人可出现欣快症（euphoria）（此作用与病人所处的状态有关）,（3）呼吸抑制,降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制脑桥呼吸调整中枢剂量依赖性使呼吸频率减慢，潮气量减少抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致大剂量收
10、缩支气管.,（4）镇咳作用,镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；与激动延脑孤束核阿片受体有关。,（5）其他中枢作用,缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体，使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小。针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一.,（5）其他中枢作用,催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起恶心、呕吐。抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓度促进垂体后叶释放抗利尿激素。抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强。,GnRH促性腺激素释放激素,CRF促肾上腺皮质激素释放因子ACTH促肾上腺皮质激素,LH黄体生成素,FSH卵泡刺激素,平滑肌,止泻致便秘明显
11、提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动回盲瓣及肛门括约肌张力提高；消化液分泌减少；中枢抑制，便意迟钝。使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗)提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。,心血管系统,扩张阻力血管及容量血管机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低，常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。大剂量可致心率减慢、体位性低血压。Morphine能模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少死亡心肌数目（K+激活）抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增
12、高。,临床应用,1.镇痛：对各种疼痛均有效用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等；血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛镇痛作用镇静作用扩张血管作用内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）椎管内镇痛。,2.心源性哮喘,左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。机制：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难。*伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。,3.止泻：,用于各型腹泻以减轻症状。*常用阿片酊、复方樟脑酊；*对细菌性痢疾，应合用抗
13、生素。4.麻醉前给药、复合麻醉用药。缓解疼痛和焦虑情绪大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。,不良反应,1.一般不良反应：是其主要作用的延伸恶心，呕吐，眩晕；嗜睡，偶见烦躁不安；便秘；排尿困难，尿潴留；胆绞痛；呼吸抑制，颅内压升高；体位性低血压。,2.耐受性、成瘾性,连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状。戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。甚至造成社会危害。停药6-10h出现戒断症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。,2.耐受性、成瘾性,耐受性、成瘾性与内源性
14、阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。戒断症状可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。可乐定拮抗脱瘾治疗：脱毒（替代疗法）美沙酮康复回归社会,3.急性中毒：,用量过大引起。中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。抢救措施：纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。对症治疗：给氧、人工呼吸、补液,六、禁忌症,新生儿、婴儿；禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺
15、释放使支气管收缩颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张)肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。,人工合成镇痛药,哌替啶（度冷丁pethidine,dolantin）芬太尼fentanyl美沙酮二氢埃托啡,哌替啶Pethidine,dolantin,1.中枢神经系统:与吗啡相似，作用于CNS的阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间仅24小时。少数患者有欣快感。成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；易致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用。,药理作用,2.平滑肌中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少
16、推进性蠕动，因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用。较少引起尿潴留。可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱。大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延长产程。3.心血管系统扩张血管，引起体位性低血压；抑制呼吸，导致CO2蓄积，脑血管扩张，颅内压升高。,二、临床应用,1.镇痛：用于各种剧痛，对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感；故产妇临产前24小时内不宜使用.,临床应用,2.心源性哮喘：（可替代吗啡）扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；消除恐惧不安情绪，减轻心脏负荷；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难。3.麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠：哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧情绪，并减少麻醉药用量。哌替啶、氯丙嗪
