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1、VitD缺乏性佝偻病,VitaminDDeficiencyDisorders,定义：维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，从而使正在生长的骨骺端骨板不能正常的钙化、造成以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。,年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。,发病情况,维生素D的来源和调节,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,食物VitD的含量母乳1g/L牛奶0.51g/L蛋1.75g/100g黄油0.751.5g/100g,强化食物VitD含量AD强化奶15g
2、/L(9.75g/660ml)婴儿配方奶10g/100g（758ml）奶米粉10g/100g（4g/40（gd）,*VitD1g=40IU,维生素D的转化,CaP,VitD营养的评价,正常含量25-OHD11ng/ml60ng/ml1,25-(OH)2D2549pg/ml,血清25-OHD,浓度较稳定，可反映体内维生素D营养状况,自身反馈,自身反馈,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,围产期缺乏日照不足生长过快其他,病因,发病机理,迟钝，PTH,低血钙不能恢复继续,手足搐搦（Tetany）,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）,骨骺
3、,骨松质,骺板,骨膜,骨皮质,长骨干骺端病理改变,正常,VitD缺乏,钙化骨小梁,类骨质,必须有维生素D缺乏的高危因素。,可以维生素D缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。,临床表现：,主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。,佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早。重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。,非特异性神经精神症状(参考依据):多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。,血生化改变:,X线：正常或钙化线稍模糊,血清25-(OH)D下降PTH升高血钙下
4、降、血磷降低碱性磷酸酶正常或稍高,初期（早期）,活动期（激期）生长最快部位的骨骼改变,6月：以颅骨病变为主颅骨软化craniotabes（乒乓感aping-pong-ballsensation),6月以骨样组织堆积表现为主佝偻病串珠手脚、镯方颅前囟宽大,SecondaryHyperparathyroidism,肋骨串珠,手镯、脚镯,方颅,鸡胸赫氏沟O、X腿萌牙迟运动功能发育迟缓：颈软、坐、立、行蛙腹,全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降,神经精神发育迟缓：条件反射形成慢，表情淡漠，语迟，免疫力低下。,鸡胸,赫氏沟,O型腿（膝内翻）,X型腿（膝外翻）,X线:,长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变
5、；骨骺软骨盘增宽（2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,恢复期,以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。,X线：治疗23周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。,血生化改变：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需12月降至正常水平。,逐渐恢复正常,恢复正常,后遗症期,多见于2岁以后的儿童,X线：骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形。,血生化：完全恢复正常,膝外翻畸形,一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主。钙补充：食物、Ca制剂。,治疗：,目的在于活动期，防止骨骼畸形
6、。,预防,围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D（800IU/d)。,婴幼儿期：日光浴（户外活动）与适量补充维生素D。,补充维生素D早产儿、低出生体重儿、双胎儿:生后2周开始补充维生素D800IU/d，3个月后改预防量。足月儿:生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁；夏季可暂停服用。钙剂：一般可不加服。,【护理诊断与合作性问题】营养失调低于机体需要量：与维D缺乏有关。生长发育异常：与钙磷代谢失常有关有受伤的危险：与骨质软化及肌肉、韧带松驰有关潜在并发症：维D中毒。知识缺乏：与家长对佝偻病了解不够有关。,【护理措施】1增加体内的维
7、D：多进行户外活动合理喂养及时补充维D食物（鱼肝油、瘦肉、肝类、蛋类、豆类等）按时按量服维D药物2防止骨骼畸形和骨折3观察有无维D中毒的症状：,【健康教育】指导家长正确护理：掌握维D预防量：,（四）用药原则主要是维D疗法，同时补钙，留有严重骨骼畸形者可考虑手术矫正。1维D疗法：1）普通疗法（口服）活动早期:500010000IU日，口服一个月后改为预防量；活动期:12万IU日，口服一个月后改为预防量；恢复期:用预防量维持。,2）突击疗法（肌注）活动早期:D330万或D240万IU，一般肌注一次即可；活动期:D330万或D240万IU次，每24周一次，连用23次。突击疗法23个月后给预防量口服，
8、病情稳定后停药。,2钙剂治疗钙片每日13克口服氯化钙时应稀释35倍，35天后改用其他钙剂静推时要慢、选用大血管、避免外渗3矫形治疗：康复锻炼，3-4岁后可手术矫形。,预防1孕妇、乳母：多晒太阳多进食富含维生素D与钙磷丰富的食物肝肾、蛋等冬季可给予维生素D制剂及钙剂2小儿：多晒太阳10分钟2小时日母乳喂养。多进食富含维生素D与钙磷丰富的食物。治疗预防消化、呼吸系统等疾病预防量的维D制剂时间生后2（周）月2岁新生儿：剂量维生素D400IU-800IU日。早产、双胎、及人工喂养儿：剂量800IU-1000IU日，三个月后减至400IU日。,维生素D缺乏性手足搐搦,维D缺乏性,手足抽搐症,概述定义：是
9、由于维D缺乏，血钙降低，引起NM兴奋性增高，出现惊厥和手足搐搦等症状。婴幼儿多见。,治疗要点：是控制发作、补充钙剂和维生素D。,当清血钙浓度1.75-1.88mmol/L（正常值2.25-2.27mmol/L），游离钙1.0mmol/L（正常值1.13mmol/L）时，即可出现症状。,护理评估（一）致病因素,（4）大量维注射。,（3）感染、饥锇、发热时，组织分解，磷释出，血磷升高与钙结合，以磷酸钙形式沉积于骨上，使钙降低。,（2）冬末春初阳光充足，小儿户外活动突增，血中维D急速上升，大量钙沉积于骨上，使血钙降。,（1）维D缺乏早期，甲状旁腺反应迟钝；,1诱因：,（二）身心状态1躯体表现,3)喉
10、痉挛婴儿多见。常与惊厥并存，可发生窒息死亡。,2）手足搐搦多见于较大儿童。为本病的特殊症状，有手痉挛和足痉挛。,1）惊厥婴儿多见。阵发性抽搐，不发热，持续数秒或数分钟，可一几日次或日数十次，发作后入睡，醒后一切正常。,（1）症状：,(2)体征：,2心理状态患儿家长多缺乏本病的知识，多有焦虑和恐惧,佛斯特征腓反射陶瑟氏征,无症状时，体检可发现兴奋性增高的体征。,隐匿型表现,总血Ca1.71.9mmol/L,陶瑟征Trousseausign（+）,腓反射Peronealsign（+）,面神经征Chvostekssign（+）,Ca剂:静脉缓推,治疗,急救:给氧保持呼吸道通畅止惊,VitD制剂,护理
11、诊断及合作性问题,3潜在并发症脑水肿。,有外伤的危险与惊厥手足搐搦有关。,有窒息的危险与惊厥喉痉挛有关。,预期目标1呼吸通畅、平稳，未发生窒息。2皮肤、粘膜保持完好，未发生外伤。,护理措施（一）惊厥、喉痉挛发作时的护理,3预防外伤。宜选软质材料做的玩具，床栏周围用棉制护围保护。,2防窒息：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，舌头拉出口外；清除口鼻分泌物；必要时行人工呼吸或加压给氧。,1就地抢救，保持安静。在紧急情况下可指压（或针刺）人中、十宣穴制止惊厥，同时遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂，注意监测心率，避免药液外渗肌肉及皮下注射,（二）发作缓解后的护理,密切观察病情变化，并做好记录。,加强与患儿家长的沟通
12、，做好心理护理。,3饮食中应增加富含维生素D信钙质的食物。,2让患儿多采取侧卧位休息。,1保持环境安静，避免刺激。,（三）用药护理：）遵医嘱立即使用镇静剂、钙、和维；,）静脉使作钙剂时应稀释后缓慢静注或静滴，以免引起心跳骤停。避免药液外渗造成组织坏死。口服氯化钙时，应稀释倍，服用天后应改用其它钙剂。,）静脉使用镇静药时，需缓慢推注，过快可抑制呼吸。,正常总血Ca2.22.6mmol/L游离Ca21.25mmol/L,神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐总血钙1.75mmol/L1.8mmol/L(7mg/dl7.5mg/dl)游离Ca21.0mmol/L(4mg/dl),典型手足搐搦症状,惊厥convulsion手足搐搦carpopedalspasm喉痉挛laryngospasm,总血Ca1.9mmol/L游离Ca21mmol/L,
