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1、胃十二指肠疾病,全志伟,解剖生理简述,一、胃的解剖,胃的神经支配,交感抑制，起于腹腔神经丛副交感（迷走N）促进分泌和运动,（一）胃的运动,近端胃的缓慢紧张性收缩胃的蠕动,（二）胃的分泌,胃液成分壁细胞分泌胃酸非壁细胞分泌相当于细胞外液成分胃液分泌三相脑相、胃相、肠相,三、十二指肠解剖生理,胃十二指肠溃疡的外科治疗,（一）病因与发病机制,1.胃和十二指肠溃疡的发病机制不同,（1）十二指肠球部溃疡胃酸过高（Hyperacidity）,胃酸，PH1.5-2.5，胃蛋白酶激活。胃粘膜屏障破坏，胃十二指肠粘膜自身消化十二指肠溃疡平均基础胃酸分泌量高于正常人1.5-2倍壁细胞多胃排空过速迷走N亢进,（2）
2、胃溃疡胃粘膜屏障作用缺陷,胃酸，PH4非类固醇性抗炎药（NSAID）反流性胆汁缺血外伤,胃溃疡的发病学说,平均胃酸分泌量低于正常人胃潴留学说胆汁返流学说其它，如神经学说等胃溃疡的形成仍是胃酸作用的结果,3.胃和十二指肠溃疡的共同点和异同点,共同点,发病有胃酸作用不易愈合，易复发发生出血、穿孔、梗阻等并发症胃大部切除，均有较好疗效,异同点,4.现代外科适应症,内科治疗无效的十二指肠溃疡胃溃疡和恶变可能穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻部分应激性溃疡胰源性溃疡，Zollinger-Ellison,（二）十二指肠溃疡外科治疗,1.临床特点：男性、30y左右、春季好发、胃痛有节律性饥饿痛和夜间痛、压痛点在脐上
3、偏左,2.外科适应症（大多数内科治疗有效）手术指征内科无效（顽固性溃疡）严重并发症（出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻）手术方式胃大部切除或高选迷切,（三）胃溃疡的外科治疗,1.临床表现年龄40-50y，男性多见,分布小弯溃疡占50%，高位溃疡，后壁溃疡，复合溃疡，幽门前溃疡胃痛节律不明显压痛为脐上偏左餐后1-2h痛抗酸药不明显易复发易大出血、急性穿孔5%胃溃疡可癌变，病理证实为10%,2.外科适应症,特点症状较剧、内科疗效差、易复发年龄较大病人（发生并发症危险大）可能恶变手术指征内科4-6周治疗、复发45y较大龛影或高位溃疡不能排除恶变有穿孔或大出血史,3.手术方式,胃大部切除以BillrothI为
4、佳、BillrothII或倒胃切除+幽门成形溃疡已癌变行根治术,（四）胃十二指肠溃疡急性穿孔,1.病因病理,溃疡穿透浆膜，前壁多见，0.5cm大小先化学性腹膜炎，6-8h后细菌性腹膜炎,2.临床表现和诊断,溃疡病史10%无溃疡病史突发腹痛，由上腹至全腹或右下腹，板样腹恶心、呕吐肠鸣音消失肝浊音界缩小，站立位膈下游离气体，气腹症发热，WBC，500ml腹腔渗液时，移浊（+）,3.鉴别诊断,急性胰腺炎左上腹痛，早期腹膜刺激症不明显高脂暴饮血淀粉酶高急性阑尾炎症状较轻无气腹症,4.治疗,非手术治疗适应症：小穿孔，严密观察腹部情况手术治疗不适合非手术者宜尽早手术方法修补（无梗阻、出血史，12h内）胃大
5、部切除高选迷切+穿孔修补等,（五）胃十二指肠溃疡大出血,1.病因病理,溃疡侵蚀基底血管破裂常见胃小弯或十二指肠后壁30%病人可复发,2.临床表现和诊断,呕吐和黑便短期400ml，苍白、口干、脉快800ml时，休克血象改变轻度腹胀，肠鸣音增多典型溃疡病史,3.鉴别诊断,胃底食管V曲张破裂出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血,4.治疗,大多数内科治疗,（1）外科手术指征,出血量大、速快，早期休克6-8h内输血600-900ml，血压不稳曾有大出血史已用药物治疗溃疡的伴有穿孔或瘢痕性幽门梗阻手术应争取在出血48h内进行,（2）方法,胃大部切除缝扎止血部位及相应血管,（六）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗
6、阻,占外科治疗溃疡患者的11%-30%,1.病理,痉挛性（反射性）暂时性，不需手术水肿性（炎症）瘢痕性（可伴水肿和痉挛）十二指肠溃疡较胃溃疡多见病程慢初期肥厚、蠕动、胃轻度扩大晚期胃高度扩大、蠕动、胃内容滞留、代碱、低血钾,2.临床表现和诊断,进食腹胀、呕吐宿食、营养不良上腹略隆起振水声（+）病史X线示扩张、排空障碍，正常4h排空,3.鉴别诊断,活动性溃疡致幽门痉挛和水肿间歇性、无宿食、可缓解梗阻胃癌致梗阻病程短、胃窦部充盈缺损十二指肠球部以下梗阻性改变胃镜、X线,4.治疗,术前准备胃肠减压、生理盐水洗胃3-7天纠正水电介质、酸碱平衡紊乱手术胃大部切除（本院）迷切+胃窦切除胃空肠吻合,（七）应
7、激性溃疡,1.病理,一种急性浅表性粘膜糜烂溃疡上消化道出血约占20-25%创伤、感染、休克等易发生,2.发病机制,神经因素、体液因素药物因素,3.临床表现和诊断,突发、无腹痛出血、也可突发穿孔呈间歇性选择性胃左A造影，胃镜病史,4.预防和治疗,死亡率50%左右纠正水电介质紊乱输新鲜血用抗酸药治疗生长抑素、前列腺素、静脉营养等治疗盐水冲洗（加凝血酶、硫糖铝制剂）选择性A内垂体后叶素灌注手术行迷切、胃切,（八）手术原则和手术方式,治愈溃疡，消灭症状，防治复发,1.胃大部切除2/33/4胃酸可减少60-80%,切除整个胃窦粘膜，除去胃泌素致胃酸分泌切除大部胃体，胃泌及胃旦白酶分泌，N性胃酸切除溃疡好
8、发部位，球部、胃窦部切除溃疡本身,2.胃迷走N切断术,基础胃酸减少80-90%消除N性胃酸分泌消除N引起胃泌素分泌判断迷走N切除采用胰岛素试验（Hollander试验）高选迷切：不引起胃滞留；保留了幽门括约肌功能，胆汁返留；易复发,3.手术方法选择,胃溃疡：胃大部切除为宜，BillrothI十二指肠溃疡：胃大部切除BillrothII、或高选迷切视年龄、溃疡部位、并发症等选择,（九）术后并发症,1.胃大部切除术后并发症,（1）术后胃出血24h内多属止血不确切4-6天后，为吻合口粘膜坏死脱落10-20天后，吻合口感染短期1500-2000ml，止血无效应手术,（2）十二指肠残端破裂大多术后3-6
9、天，如1-2天可施行重缝，并十二指肠引流,（3）胃肠吻合口破裂或瘘少见术后5-7日重缝、引流或数周后再做胃切除,（4）术后梗阻输入段梗阻（急性、慢性）食后15-30min，突发腹痛，大量呕吐胆汁，无食物吻合口梗阻机械性和胃排空障碍输出段梗阻上腹饱胀，呕吐食物、胆汁,（5）倾倒综合症进食后10-20min发生心悸、乏力、出汗、头晕、呕吐，平卧消失与高渗液快速进入肠腔，循环容量易骤降，5-羟色胺分泌有关,（6）低血糖综合征食后2-4h，血糖快速，胰岛素，食后平卧10-20min,（7）碱性返留性胃炎术后1-2年，胆汁返留,（8）吻合口溃疡90%是十二指肠溃疡术后2年内胃切除不多，胃泌素瘤，甲旁腺瘤,（9）营养不良贫血缺铁性和巨幼红细胞性铁和B2吸收障碍腹泻和脂泻BillrothII多见骨病术后5-10年，骨质软化、疏松,（10）残胃癌5年后，多在20-25年内,2.迷走N切断术后并发症,（1）大多与胃大部切除相似，但可缓解，溃疡复发率3-10%（2）胃潴留高选迷切较少、术后3-4日（3）吞咽困难术后早期，食管下端运动失调或食管炎，1-4月消失（4）胃小弯坏死穿孔,
