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1、精品文档 5-1 护理垂直管理体系 项 目 5-1-1 院领导 履行对护理工 作领导责任，医 院建立垂直管理 体系，对护理工 作实施目标管 理。 基本要求 5-1-1-1 有在院长 （或副院长）领导 下的护理组织管理 体系，对护理工作 实施目标管理。 第五章 护理管理与质量持续改进 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作 机制，定期专题研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省关于促进我省护理事业改 革发展的指导意见、省护理事业发展规划的相关要求。 3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
2、符合“C”，并： 1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。 2、护理目标管理有信息化支持。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。 档次 C 评审方法评档标准 查阅资料（发展规划、协调机 制），访谈，现场查看落实任何一项指标未 达到，不得 “ C” B 查阅文件、记录及有关资料, 访谈相关人员 实地查看软硬 件设施 A 3 分，未达到不得 分 2 分，未达到不得 分 查阅资料，现场查看， 访谈 5 分，未达到不得 分 5-1-2 护理管 理队伍素质能 力过硬，业务水 平较高，接受过 较为系统的管理 知识培训。 5-1-2-1三 级 护 理
3、 管 理人 员达到 任职要求，具备较 高 的业务水平， 并 定 期 参 加 管 理 相关知识培训。 各项指标符合要求： 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”，并： 1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系 统的专科培训。 符合“B”，并： 1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-2 次，适应岗位发展需求。 C查阅原始资料、台账， 并现 场查看落实情况。 任何一项指标未
4、达到，不得 “ C” 2 分，未达到不得 分 3 分，未达到不得 分 B查阅资料、实地查看 A 查阅资料（护士长及以上人员 培训记录）、实 地查看 查阅资料、现场查看执 5 分，未达到不得 分 任何一项指标未达 到，不 5-1-3 依据法5-1-3-1 依 据 法各项指标符合要求：C 精品文档 精品文档 律法规、行业指 南、标准，制定 护理制度、常规和 操作规程 律法规、行业指南、 标准，制定并落实护 理制度、常规和操作 规程。 1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建 立护理制度、常规、操作规程，定期修订。 2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考
5、核。 3、落实护理制度、常规及操作规范。 符合“C”，并： B 查阅资料、实地查看科室 及 职 能 部 门 的 改 进 措 施的落实情况 3 分，未达到不得分 2 分，未达到不得分 A 查阅资料、追踪改进成效 行情况得“ C” 1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改， 措施落实有效。 2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措 施落实到位。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。 5-2 护理人力资源管理 项目基本要求 各项指标符合要求： 主要内容和评审要点 5 分，未达到不得分 档次评审方法评档标准
6、5-2-1 实施护5-2-1-1对护理 理人员分层级管人员实行分层级管 理。理，明确并落实岗 位设置、岗位职责、 工作标准和岗位技术 能力要求。各层级护 理人员比例构成合 理。 1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合医院护理岗位设置名录（2013 版），明确岗位职责和工作标准。 2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。 3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。 4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。 符合“C”，并： 1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效
7、，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分 层级 管理落实。护理人员年离职率5%。 各项指标符合要求： 1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合医院各科护士 C 查 阅 分 层 级 管 理 相 关 制 度 、 岗 位 设 置 、 岗 位 职 责、分级管理档案等；追 踪护士晋级考核的落实；任何一项指标未达 访谈护士各岗位层级上下到，不得 流动情况。“ C” B查阅资料 5 分，未达到不得分 A查阅资料、个案追踪、现 场访谈 查阅护理人员名册、排班 表，了解护理人员配 5 分，未达到不得分 任何一项指标未达 到，不得“C” 5-2-2 护理 人力资源实行 弹 5-2-2
8、-1 对护理 人力资源实行动态 调 C 精品文档 精品文档 性调配。配，有机动护理人 力资源储备，人员 调配和临床排班满 足临床工作需要。 排班机制灵活。 基数配置参考标准（试行）。 2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的 弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。 3、有机动护理人力资源 （N2 以上） 储备、调配的方案，并执行。对储备人员 有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制 灵 活。 5、护理人力资源管理有信息化支持。 符合“C”，并： 置；追踪现场查看科室护理人 员配置、
9、护士分管床位是否能 级对应； 白班、夜班的护士结 构和数量是否合理，满足临床 需要等 B 1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。 访谈护士长和查阅科室排班表 了解护理人力资源是否动态调 配和能级对应；查阅督查 资料 5 分，未达到不得 分 查阅资料、个案追踪、现场访 谈 5 分，未达到不得 分 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。 5-2-3 建立科 学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。 5-2-3-1 薪酬分配 重点向临床一线倾 斜，绩效分配考核 方案体现护理风险 与技术难度、护理 工作量、质量、医 德医风及患者满意 度。落实护理人
10、员 同岗同薪同待遇。 各项指标符合要求： 1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任 务重的临床一线护士岗位倾斜。 2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度 的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落 实。 3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。 符合“C”，并： 1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。 2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。 符合“B”，并： 1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。 A C 查阅人事、护理部门绩效分 配 和 考 核 相 关 资 料、
11、实地访谈 合同制护士任何一项指标未 达到，不得 “ C” B查阅资料、现场访谈2 分，未达到不得 分 3 分，未达到不得 分 5 分，未达到不得 分 A查阅资料和现场访谈 精品文档 精品文档 5-2-4护 理 人员在职教育 培训与考评落 实到位。 5-2-4-1 各层级护 理人员岗位培训落 实 江苏省实施医院 护士岗位管理的指 导意见的要求， 实 施临床护士能力考 核。 各项指标符合要求： 1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。 C 查阅资料，临床个案追踪；查阅 护理部上一年度 常 规 培 训 经 费的预算及执行情况。 2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业
12、、不同层次护理人员的 特点。 3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。 4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。 符合“C”，并： 1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。 2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。 符合“B”，并： 2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。 A临床个案追踪 B 查阅资料、现场查看与访谈 任何一项指标未 达到，不得 “ C” 2 分，未达到不得 分 3 分，未达到不得 分 5 分，未达到不得 分 5-2-4-2 落实专 科护理领域护士培 训大纲，加大培 养专科护理人才， 并合理
13、使用。提高 护理人员在职教育 培训的层次和质 量。专科护理技术 水平较高。 各项指标符合要求： 1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。 2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的 1-2%（包括省级以上专科护士 培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计 3 个月及以上、出 国（境）培训 1 个月以上）。 3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护 理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。 4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位， 发挥其业务专长。 符合“C”，并： 1、重点专科护士长、专科护理骨干符
14、合江苏省省级临床重点专科评分标准 （2017 版）有关要求。 符合“B”，并： 1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项 1 项或市医学新技术引进奖项 2 项，填补国内、省内空白。 C 查阅资料；个案追踪， 评价 N3、N4 级护士和特 殊 科 室 护 理 人 员 培 训 计 划 的 落 实 和 效 果 ，评 价 专 科 护 理 任何一项指标未 人才的使用情况。 达到，不得 “ C” B 查阅资料 临床个案追踪 5 分，未达到不得 分 A查阅资料 5 分，未达到不得 分 任何一项指标未达 到，不 5-2-3 具有一批 5-2-3-1 具有一批各项指标符合要求：C查阅资
15、料 精品文档 精品文档 技术水平较高、 享有一定学术 影响力的临床 护理专家。 技术水平较高，在 区域范围内享有一 定学术影响力的临 床护理专家。 1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 符合“C”，并： 1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 符合“B”，并： 1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。 5-3 临床护理质量管理与改进 项 目 5-3-1 落实 分级护理。 基本要求 5-3-1-1 根据综 合医院分级护理指 导原则的要求， 实施分级护理，落 实护理措施。 各项指标符合要求： 主要内容和评审要点 1、依据分级护理
16、（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级 护理制度。 2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到 位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及时 调整护理级别。 3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护 理员管理执行我省关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见。 4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全 防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、 患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 符合“C”，并： 1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。 2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与 监管，并评价、分析存在的问题。 符合“B”，并： 1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。 5-3-2全 面 开展优质护理 服务。 5-3-2-1 实施责任 各项指标符合要求： 制整体护理，为患 1、实施责任制整体护理工作模式。 者提供全面、全程、 2、根据患者生理
