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1、CONFIDENTIAL,唐氏综合症的产前筛查PrenatalScreeningforDownsSyndrome,美国贝克曼库尔特有限公司,CONFIDENTIAL,唐氏症的发现,1866年英国LangdoneDown首先描述了该病的临床表现1959年法国Lejune证实此病是由于多了一个小的“G组染色体”1966年Steele&Breg证实多出来的21号常染色体,Trisomy21,CONFIDENTIAL,什么是唐氏综合症？,唐氏综合症是一种因常染色体21多了一条(完全型三体、易位型三体或嵌合型三体)而引起的一种先天性疾病,CONFIDENTIAL,临床表现,明显智力障碍是本症最严重和突出
2、的表现特殊面容：小头，小眼、宽眼距，低鼻梁，小耳。张口、流涎、伸舌发育迟缓：囱门大而迟闭，四肢短，听觉差重要脏器畸形：50%有先天性心脏病，性发育障碍，白血病发病率增加50%皮肤纹理特殊变化：50%为通贯手。拇趾和第二趾间距宽大,CONFIDENTIAL,为什么要筛查唐氏症？,唐氏症患儿不仅体貌异常、智力低下，而且疾病繁多、寿命短暂。除患者自身痛苦外，给家庭和社会带来极大的精神和经济负担。目前还无法预防，更无法治疗，唯一有效的方法是进行产前筛查，明确诊断后，终止妊娠，防止唐氏儿的出生。,唐氏症的产前筛查不仅是一个医学问题，也是一个社会问题；不仅有助于家庭，也有助于国家。,CONFIDENTIA
3、L,胎儿缺陷的出生率,双胞胎1/8021三体（唐氏）1/800神经管开发1/1800无脑畸形1/180018三体（爱德华氏）1/3500我国约为1/6001/800；我国新生儿年出生约为2000万，则会每年新增唐氏症儿27000余名,CONFIDENTIAL,孕龄,唐氏综合症的自然发生率,1:51:101:501:1001:2501:5001:10001:2000,CONFIDENTIAL,哪些孕妇需进行产前筛查?,大于35岁后，唐氏症的出生率明显增高，但总出生量只占不到30%，其余70%多均为34岁以下的孕妇所生应该对所有孕妇进行筛查,CONFIDENTIAL,如何筛查唐氏症儿？,CONFI
4、DENTIAL,唐氏症筛查的历史,1984年前，对年龄大于35岁的孕妇作羊膜穿刺，羊水细胞染色体检查1984年，美国Dr.Merkatz、Dr.Cuckle&Wald发现唐氏症儿孕妇血中AFP比正常孕妇低15%左右1987年，Dr.Bogart发现唐氏症儿孕妇血中-hCG比正常孕妇高1988年，Canick，Haddow，Wald发现唐氏症儿孕妇血中uE3下降。同时首次提出唐氏症儿三联筛查方案(TripleTest),CONFIDENTIAL,三联筛查的意义,三联筛查至少可发现67%的病例(假阳性7.2%)，仅需4.7%的孕妇做羊水穿刺检查；若单凭孕龄检查，需31%的孕妇作羊水穿刺；若用孕龄加
5、AFP来筛查，将有20%的孕妇需作羊水穿刺,CONFIDENTIAL,母亲状态对筛查的影响,母亲年龄-第一风险因素妊娠周龄-关键指标末次月经时间(LMP)超声波检查胎儿双顶骨间径(BPD)当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准；不足10天的两法皆可母亲体重体重增加，AFP值下降其他，如：糖尿病，多胞胎和双胞胎人种间的差异,CONFIDENTIAL,唐氏综合症母血中AFP、-hCG、uE3的变化原理,CONFIDENTIAL,AFP下降原因,AFP和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被动转运方式向羊水和母血中传递。正常孕妇血中的AFP会随着胎儿的发育而逐步增高。唐氏
6、症儿由于肝脏发育不全，AFP合成减少，所以母血中含量相应减少。,CONFIDENTIAL,0.20.230.50.71.01.524AFP(MoM),唐氏综合症,正常,母血AFP正常人群和唐氏症人群分布曲线,CONFIDENTIAL,uE3水平下降原因,由于胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致uE3的前体-硫酸脱氢表雄酮的合成减少，从而使uE3减少。,CONFIDENTIAL,母血uE3正常人群和唐氏症人群分布曲线,0.10.51.02.0MSuE3(MoM),唐氏综合症,正常,CONFIDENTIAL,hCG水平升高原因,HCG是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌。在怀孕第二孕季或中期妊娠(15-20周，
7、即唐氏症的筛查时间段)，正常孕妇的血中HCG水平已下降为维持量而唐氏症儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有可能仍停留在胚胎发育初期，所以HCG水平升高,CONFIDENTIAL,正常,唐氏综合症,0.10.20.51.02.05.010MShCG(MoM),母血HCG正常人群和唐氏症人群分布曲线,CONFIDENTIAL,母血清三联指标在胎儿各类缺陷中的浓度状况,hCGuE3AFP神经管开放正常正常高无脑缺陷低低高Trisomy21高低低Trisomy18低低低,CONFIDENTIAL,妊娠15-20周时抽血5mL,测定AFP，HCG，uE3,将孕妇的基本资料填写在申请单上,AFP中位值2.5Mo
8、M,软件算出唐氏症的合并危险度,怀疑NTD做胎儿超声波检查,唐氏症儿筛查流程图,唐氏症危险度切割值,唐氏症危险度切割值,以超声波确认孕周,发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常,不符合,符合,发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查,修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算,正常,异常,追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常,遗传咨询及进一步处理,CONFIDENTIAL,筛查的概念,从一个带有未知危险度的群体中，区分出那些具有足够危险度的个体，并进行下一步的诊断检测和治疗筛查对象每个孕妇缺乏症状和信号的情况下筛查作用筛检出高危人群,CO
9、NFIDENTIAL,筛查程序的优点,非侵入性检测不需羊水穿刺简便可行对35岁以上的孕妇提供信心对35岁以下的孕妇进行危险预测增加患者的选择,CONFIDENTIAL,唐氏儿的出生医学的大难题社会的大麻烦唐氏儿的筛查利国、利民、利家庭,CONFIDENTIAL,产前筛查是一个系统工程,科普宣传：电台、电视台、报纸样本收集孕妇宣传手册/签名确认检测/质量保证临床结果解释确诊孕妇随访跟踪样本保存中国人中位值、筛查效率统计,CONFIDENTIAL,有关筛查工作的名词解释,CutOffLevel域值/切割值：1/270DetectionRate(DR)检测率：70%False-negative假阴性
10、False-positiverate(FPR)假阳性率：5%InitialPositiveRate(IPR)起始阳性率：5%Oddsofbeingaffectedgivenapositiveresult(OAPR)阳性结果中非正常几率（真阳性对假阳性）：1/34Unaffectedpregnancy所怀胎儿没有染色体缺陷Affectedpregnancy所怀胎儿为唐氏综合症,CONFIDENTIAL,0.5,1,2,5,10,Affected,DR,FPR,Unaffected,筛查名词解释,CONFIDENTIAL,fetalnuchaltranslucency胎儿颈透明度,Nuchaltr
11、anslucency,placenta,Amnioticsac,一般在1013周用超声波进行测定,CONFIDENTIAL,SecondFirstTrimesterTestingTrimesterTesting孕中期筛查孕早期筛查AFPPAPP-AHCGFreebetaHCGuE3NuchaltranslucencyInhibin-A,常见筛查指标,CONFIDENTIAL,常见筛查指标名词解释,Combinedtest：孕早期测试，包括NT、游离-hCG、PAPP-A和母亲年龄Doubletest：孕中期测试，包括AFP、hCG（游离-hCG或-总hCG）和母亲年龄Tripletest：孕中
12、期测试，包括AFP、uE3、hCG（游离-hCG或-总hCG）和母亲年龄Quadrupletest：孕中期测试，包括AFP、uE3、游离-hCG（或总hCG)、inhibin-A和母亲年龄Serumintegratedtest：只包含血清指标，包括孕早期的PAPP-A与孕中期的四联测试组合整合在一起Integratedtest：将孕早期的NT和PAPP-A组合，与孕中期的四联测试组合整合在一起,CONFIDENTIAL,筛查组合选择的考虑,主要效果考虑功效(efficacy)：评价筛查的效果表现，如假阳性率(FPR)和检出率(DR)安全(safety)：关注于由于羊膜穿刺（或绒毛取样）对筛查孕
13、妇带来胎儿丢失的风险成本效益(cost-effectiveness)：关注于筛查成本与唐氏孕妇诊断成本之间的平衡,CONFIDENTIAL,产前筛查及产前诊断程序,CONFIDENTIAL,产前筛查程序,孕早期初诊建卡宣教,了解孕妇病史,高危因素,家族遗传病史孕15-20周孕妇:告知产前筛查的意义,筛查的疾病,筛查阳性检出率及假阳性率孕妇知情后选择签署知情同意书不同意筛查在病历签署,不同意中孕筛查,CONFIDENTIAL,产前筛查程序,筛查低风险：定期产检(告知孕妇低风险为所筛查疾病的机率低,并不能排除疾病,不表示胎儿正常)筛查高风险：B超核实孕周，解释高危的结果超声筛查异常，进行先天性疾病
14、咨询孕妇知情选择：孕妇及家属签署意见，了解胎儿异常情况，要求终止妊娠或要求继续妊娠,CONFIDENTIAL,产前筛查程序,建议检验科：高危登记，高危核对孕周转低危后补登修改，每月报筛查总数及筛查阳性登记表筛查高风险、高龄、生育过染色体病患儿的孕妇，建议羊穿向孕妇或夫妇双方告知产前诊断目的、方法、对母体及胎儿可能造成的损伤，签署知情同意书，不同意签署病历（产前诊断）,CONFIDENTIAL,产前筛查程序,采集标本量要足、勿溶血血清及时分离，冰冻保存、尽量减少冻溶次数孕妇产前信息资料和血清标本冰冻保存到婴儿出生三个月后再处理细胞遗传实验室的实验记录及做羊水细胞染色体核型分析玻片均须留档一年以上
15、,CONFIDENTIAL,产前诊断程序,不同意羊穿者出生时脐血检查染色体羊水产前诊断（羊穿）尽可能孕20周前做要求遗传室尽快出结果，不能超过3周实验室每月报产前诊断报表羊水染色体正常，转产科，追访至分娩，脐血染色体核对羊水染色体异常须向孕妇及家属进行结果告知，遗传咨询。孕妇及家属签署意见：了解胎儿异常情况，要求终止妊娠或继续妊娠,CONFIDENTIAL,产前诊断程序,要求终止妊娠者，引产胎儿要进行细胞遗传学检查（脐血，胎儿组织），建议尸解要求继续妊娠者，出生时进行染色体检查（脐血）,CONFIDENTIAL,孕妇下列情况之一，应提供咨询服务，以书面形式如实告知，建议孕妇进行产前诊断：羊水过
16、多或过少胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷物质有遗传病家族史或曾分娩过先天性严重缺陷婴儿曾有2次以上不明原因流产、死胎或新生儿死亡年龄35岁筛查结果异常,产前诊断程序,CONFIDENTIAL,唐氏高危儿胎儿细胞学检查率80未羊穿者应脐血核型分析筛查对象跟踪至分娩达95流产者应组织标本细胞遗传学检查,产前诊断程序,CONFIDENTIAL,产前筛查的回顾总结,产前筛查是围产医学中新的技术，需要不断的积累临床、实验室的经验早孕筛查和中孕筛查相对独立的，又相互结合，超声以及新的筛查指标的引入是进一步提高筛查检出率的方向产前筛查中心必须形成自己特有的工作流程，工作需不断改进，为降低出生缺陷率发挥重要的作用孕妇的保健意识不断提高，筛查的理念不断增强，变被动接受为主动要求,CONFIDENTIAL,产前筛查的回顾总结,孕产妇的系统管理是宝贵的医疗资源和市场资源产前筛查必须系统管理孕妇接诊-筛查宣教-筛查检测-超声筛查-筛查结果解释-产前诊断系统管理，系统服务筛查资料的总结研究，目前很多资料
