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1、NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明
2、确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1. 食品经营许可申请书；2. 营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。
3、申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3. 法定代表人（负责人或业主）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；4. 经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5. 企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；6. 申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当
4、提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证或食品小作坊登记证复印件；7. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；8. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；9. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称广东易卖网跨境电子商务有限公司社会信用代码（身份证号码）91440101MA59GE0D6W住 所广州市天河区黄埔大道西7
5、6号1505房经营场所广州市天河区黄埔大道西76号1505房仓库地址（如有）广州市天河区黄埔大道西76号1505房经营场所使用面积（）132.33主体业态 食品销售经营者 商场超市 便利店 食品贸易商 网络食品销售商 药店兼营 食杂店 专卖店 食品自动售货销售商 食品销售连锁企业总部 餐饮服务经营者 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 饮品店 糕点店 小餐饮集体用餐配送单位 餐饮管理企业 餐饮服务连锁企业总部 中央厨房 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂备注：是否含网络经营：是， 否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目 预包装食品销售 含
6、预包装冷藏冷冻食品 不含预包装冷藏冷冻食品 散装食品销售 含散装冷藏冷冻食品 不含散装冷藏冷冻食品 含散装熟食 不含散装熟食 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售 冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉 生食类食品制售 糕点类食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒 其他类食品制售 具体品种：经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印
7、文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名梁郁珍性别女民族汉族职务户籍登记住址广东省阳春市合水镇大垌水村委会大垌水村14号证件类型身份证证件号码440106198108020348固定电话移动电话13318879775备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品
8、生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址 证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员梁郁珍女大专广东省阳春市合水镇大垌水村委会大垌水村14号身份证440106198108020348法定代表人13318879775食品安全专业技术人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五
9、年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号岗位发证单位1余颜女重庆市巴南区一品镇遥村7组54号500113198903218329销售员138222963836600803321销售员广州市疾病预防控制中心2吕法兰女广西陆川县温泉镇长河村旱塘窝队9号440882199404192725450922199806260226销售员
10、187763836696600809933销售员销售员广州市疾病预防控制中心食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注1冰箱2广州市天河区黄埔大道西76号1505房保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日委托书兹委托黄月莹（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（单位名称） 广东易卖网跨境电子商务有限公司 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自2017年2月13日至2017年3月13日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话020-38105073移动电话15920328139委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。
