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1、第三章 外科病人的体液失调调,哈尔滨医科大学附属二院普外科 吴德全,第一节 概述,体液容量 渗透压 电解质含量,体液的含量分布和组成,1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%,男性 女性 新生儿,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg+ 主要阴离子：HPO4-，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L,体液平衡的调节,主要脏器：肾 主要机制：神经-内分泌系统 1，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 恢复和维持
2、体液的正常渗透压 2，肾素-醛固酮 恢复和维持血容量,调节过程 机体缺水-渗透压增加 ： 口渴-饮水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量减少： 肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾,酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1, H+-Na+交换 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4, 尿的
3、酸化而排出H+,水电解质及酸碱平衡 在外科中的作用,外科临床工作中经常遇到 影响外壳的治疗效果,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类 1，容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多） 2，浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3，成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低.高钾，酸.碱中毒),一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水过多,（一） 等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例
4、丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。 调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。 缺水6-7%体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗 1，去除病因 2，补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1、86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1、25%碳酸钠：氯化钠溶液1
5、：2） 补多少？补丧失量3000ml左右，快速。 另外加补当日需要量2000ml和氯化纳4.5g,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水 主要病因： 1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4，等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点： 1，水和钠同时缺失 2，缺水少于缺钠 3，血清钠低于正常范围 4，细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程： 抗利尿激素分泌减少-尿量增加 组织间液入血-血容量增加 血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。 血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。 血容量明显
6、下降-休克,临床表现： 随缺钠多少而异 轻度缺钠: Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠: Na+1.10mmol/L 镁缺乏： 16-18mmol/L无需给碱性液 HCO3- 10 mmol/L立即补碱性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值测得值体重0.4 (2-4小时补一半） 5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol,二、代谢性碱中毒,代谢性碱中毒 H+丢失过多或 HCO3-原发性增多 病因：1，酸性胃液丧失过多 2，碱性物质摄入过多 3，缺钾 4，排钠利尿剂,机体调节过程 肺：呼吸调节
7、-浅慢- CO2潴留-酸增加 肾：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低- NH3+H+=NH4+生成少- H+排除少 代谢性碱中毒的临床表现 呼吸浅慢、神经异常、谵妄、错乱、嗜睡、昏迷等,治疗： 治疗原发病 轻度代碱补液补钾即可 重度代碱（ HCO3-45-50 mmol/L）补盐酸 1000 ml盐或糖加1mol的HCI150 ml缓慢滴入， 每4-6小时监测血气及电解质,三、呼吸性酸中毒,概念 呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。 病因：全麻过深，镇静药过量，心跳骤停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。 体内调节：主要靠肾 1，排固定酸 2，碳
8、酸酐酶等,临床表现： 如上述病因，另外呼吸困难，紫绀，二氧化碳分压升高等 治疗 改善通气：呼吸机，气管插管或切开等,四、呼吸性碱中毒,概念 呼吸性碱中毒是由于肺通气过度，体内生成的二氧化碳排除过多，使二氧化碳分压降低碳酸血症。 病因：癔病、发烧、创伤、感染、精神过度紧张、轻度肺水肿、肺栓子等等。 机体调节：呼吸变慢， 肾排碱增多,临床表现： 一般无症状，可手足麻木、抽搐等 化验：PH升高，二氧化碳分压及碳酸氢浓度降低诊断：病史，症状，化验，心电 诊断：病史，症状，化验， 治疗：去除病因， 减轻过度通气，增加呼吸道死腔 调整呼吸机 静注钙剂以缓解抽搐,第四节 临床处理的基本原则,充分掌握病史，详细检查体征 即刻的实验室检查 综合分析，确定失调的类型和程度 制定治疗措施 治疗原发病 矫治水盐酸碱失衡 原则： 按轻重缓急,谢谢 祝同学们学习进步 再见,
