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1、1,糖尿病的流行病学及诊治进展,2,糖尿病总论,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻,American Diabetes Accosiation, 2003,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对
2、上述结果进行核实,ADA Recommandation, 2003,6,WHO血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖 (mg/dl),75g OGTT2小时 血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,7,糖尿病分型,8,糖尿病分型,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,9,
3、1型糖尿病的特点,原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。 相关基因较少，可能较早被根治。 某些自身抗体阳性：ICA、IAA、GAD。 发病较急，容易发生酮症酸中毒。 青少年多见，胰岛素疗效较好。,10,2型糖尿病的特点,原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型 相关基因多而复杂，难以根治 胰岛素抵抗较重 发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒 成年人多见，儿童也不少,无需胰岛素维持生命,11,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多： 胰腺外分泌疾病。 内分泌疾病。 与遗传有关的糖尿病。 药物引起的糖尿病。,12,妊娠糖尿病的特点,妊娠期间发生或发现。 只要血糖高于正常就诊断糖尿病。 全部用胰岛素治疗，必须控制到
4、血糖和血压正常。 产后需重新定型。,13,妊娠糖尿病的筛查和诊断,血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验 空腹 - 105mg/dl l (5.8mmol/L) 1-小时 140mg/d 190mg/dl (7.8mmol/L) (10.6mmol/L) 2-小时 - 165mg/dl (9.2mmol/L) 3-小时 - 145mg/dl 8.1mmol/L,14,糖尿病的危害,给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦 并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡 巨大的资金和资源上的浪费,15,糖尿病治疗,16,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟
5、酒,17,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,18,药物疗法 口服降糖药,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类 胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段 其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物,19,糖尿病监测（1）,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次每日4-7次的血糖谱。 糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。,20,糖尿病监测（2）,血
6、压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。 血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。 肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。,21,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手） 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手） 血压达标：降压（无声的杀手） 血脂达标：调脂（油腻的杀手） 血粘达标：降粘（粘稠的杀手）,22,体质指数与腰围,体质指数体重(kg)/身高（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28 腹部型肥胖： 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米）,23,血糖,对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖控制对并发症及胰
7、岛功能的影响 糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭,24,血糖达标,理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 180(10.0) 糖化血红蛋白 6.5 7.5,25,血压,高血压是糖尿病的独立危险因素 UKPDS已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制,26,血压达标,理想 达标 血压(mmHg):130/80 36(0.9),29,高血粘的危害,引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒 加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和发展 可影响糖尿病的治疗,30,血粘达标,全血粘度及血浆
8、粘度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,31,糖尿病的药物治疗,32,口服降糖药,定义：口服能够降糖的药物 种类：5种 磺脲药 苯甲酸衍生物 双胍药 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮,33,磺脲类,R1 - 苯环 - SO2 - NH - CO - NH R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2降糖作用的强度和长短,34,作用机制,刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。 增强B细胞对刺激物的敏感性。 外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性。,35,磺脲药适用对象,
9、2型糖尿病，有胰岛素分泌者。 血糖，尤其是空腹血糖较高者。 体重较轻或正常者。,36,副作用,低血糖症：最常见也最危险。 体重增加：未及时调整饮食和运动者。 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。 皮肤过敏反应：不常见，较轻。 血细胞减少：偶见。 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。,37,磺脲类 药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和 价格便宜 格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长 格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效 格列苯脲 2.5 1016
10、50 作用最强 价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 ,38,苯甲酸衍生物类,非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。 作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。,39,苯甲酸衍生物类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者。 血糖，尤其是空腹血糖较高者。 体重较轻或正常者。,40,苯甲酸衍生物类 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、 2 那格列奈 唐力 60mg、 120mg ,41,双胍类,R NH CNH NH CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍 R 如果是二甲基，则为二甲双
11、胍,42,作用机制,抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸 抑制肝和肾的糖异生作用 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用,43,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,44,副作用,乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等 肝、肾损害：肝、肾功能不全者,45,双胍类 药 名 商 品 名 mg/片 作用特点 二甲双胍 美迪康、迪化糖锭 250 500 副作用小 格华止 苯乙双胍 降糖灵、DB
12、1 25 副作用较大 ,46,葡萄糖苷酶抑制剂,类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。,47,作用机制,在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症。,48,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病 餐后血糖较高者 经济条件较好者,49,副作用,拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。 患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。 副作用较小，价格较高。,50,葡萄糖苷
13、酶抑制剂 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服 ,51,噻唑烷二酮,罗格列酮,吡格列酮,曲格列酮,O,CH3,O,N,S,N,N,O,O,N,S,N,O,Et,O,CH3,O,N,S,O,O,HO,H3C,CH3,CH3,O,52,作用机制,增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。 在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。,53,噻唑烷二酮适用对象,2型糖尿病 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,54,副作用,低血糖发生率：0.5% 水肿发生率：4.8% 体重增加发生率：0.9% ALT 3倍正常值发生率：0.17%,55,噻唑烷二酮 药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4
