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1、经桡动脉介入诊疗中桡动脉痉挛发生、预防及机制的研究,导 师： 周玉杰 教授,首都医科大学附属北京安贞医院,研究生：贾德安,2,Study on the Incidence, Prevention and Mechanism of Radial Artery Spasm during Transradial Procedure,Part I: Incidence and Predictors of Radial Artery Spasm during Transradial Coronary Angiography and Intervention Part II: Prospective, R
2、andomized and Double-blind Study on Prevention of Radial Artery Spasm Part III: Matched Case-Control Study on Mechanism of Radial Artery Spasm,3,Objects,Radial artery spasm (RAS) is the most common complication in transradial coronary angiography and intervention. In this study, we designed to inves
3、tigate the incidence of RAS during transradial procedures in Chinese, find out the independent predictors, and analyze the clinical effect of RAS during follow-up. The second part of the study were to compare the preventive effect of verapamil 200g, verapamil 1mg and a cocktail (verapamil 200g plus
4、nitroglycerin 200g), and find out the optimized strategy for the prevention of RAS. This study also preliminarily discussed the relationship between vaso-active substances and RAS, find out the mechanism of RAS, and provide theoretic evidence for the prevention of RAS.,4,Conclusions,The overal incid
5、ence of RAS is 7.8% and female, small radial artery diameter, diabetes and unsuccessful access at first attempt were the independent predictors of RAS. Routine ultrasonography of forearm arteries before the procedure can exclude severe variation of radial artery, effectively avoid RAS and improve th
6、e success rate. In the prevention of RAS, it is suggested to use verapamil 200g plus nitroglycerin 200g to prevent RAS in transradial coronary procedure. Among the vaso-active substances, endothelin-1 and norepinephrine were the risk factors of RAS during the procedure.,6,研 究 背 景,TRI的优势,血管并发症少,穿刺点远离
7、躯干 减少心理恐惧感,术后无需卧床制动 减轻患者痛苦,PCI后即刻拔鞘 术后管理简便,PCI“门诊化” 缩短住院时间,医方,患方,TRI已经成为心脏介入诊疗的常规路径！,Kiemeneij F et al. JACC. 1997, 29, 1269,7,8,1,2,3,4,5,桡动脉痉挛是经桡动脉介入诊疗最为常见的并发症,术者经验和水平不同，痉挛发生率不同,痉挛判断标准不一致：主观、客观各有优缺点,有必要研究桡动脉痉挛的发生率和预测因素,预防重于治疗，不同中心使用抗痉挛药物相差较大,研 究 背 景,6,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的方法,9,Structure of radial artery
8、Type artery,Intima: endothelium Media: (500m) SMC concentric layers Adventitia,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,Innervation: Sympathetic,High density 1-receptors, Less 2-receptors,10,Vasodilators vs. vasoconstrictors,Endothelium Vasodilators: NO, PG, PGI2 Vasoconstrictors: ET-1,
9、 TXA2, PG2 Systemic: (catecholamines) Ang, ADH, NA1R Mechanical stimuli,Attaran S, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85(4):1483-9.,11,研 究 背 景 桡动脉痉挛的原因,以1受体为主，缺少受体，易痉挛 上肢动脉粥样硬化，血管迂曲、狭窄、畸形 存在高血压或周围血管病 患者精神紧张，血管张力增高 麻醉不充分，反复穿刺 导丝、导管刺激：动作粗暴、强行送入导丝以及选用导管外径过大,12,判断 标准,1,2,3,4,5,术者主观判断,问卷调查：患者疼痛程度,桡动脉造影,研 究 背 景
10、,缺少统一判断标准是困扰桡动脉痉挛研究的一大难题,自动回撤装置,13,1,2,3,4,5,观察国人桡动脉痉挛的发生率和预测因素,术前评估桡动脉痉挛的高危患者,探讨适合预防国人桡动脉痉挛的优化治疗方案,研 究 目 的,研究体内血管活性物质与桡动脉痉挛的关系,初步探讨桡动脉痉挛的机制，为预防方法提供理论依据,14,研 究 方 法,资 料 收 集,临床基线特征,手术特征,术后随访资料,穿刺部位、疼痛程度、鞘管直径、手术类型、导管数目和手术时间,患者一般情况、危险因素、诊断及用药情况,术后1个月时穿刺部位是否有疼痛、血肿、桡动脉闭塞,15,存在至少2项时诊断为临床桡动脉痉挛,临床桡 动脉痉挛,1,2,
11、3,4,5,前臂是否持续疼痛,导管操作时是否有疼痛反应,回撤鞘管时是否疼痛,研 究 方 法 桡动脉痉挛的判断标准,导管操作是否困难,鞘管回撤时是否阻力较大,桡动脉造影：轻度（70%）管腔缩小,判断标准：造影证实的临床桡动脉痉挛。即对所有判断为临床桡动脉 痉挛的患者行桡动脉造影，如存在中度和重度管腔缩小可证实 。,16,统计方法,全部数据资料采用SPSS13.0统计软件进行分析 正态分布计量资料以均数标准差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以频数（频率）表示 计量资料的组间比较：方差齐且正态分布者采用单因素方差分析（one-way ANOVA）；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验。计
12、数资料的组间比较用卡方检验 多元Logistic回归分析确定危险因素和预测因素 以P10%）。由于该药大剂量使用的安全性问题，终止了该组患者的入选 维拉帕米1mg组虽然桡动脉痉挛的发生风险与联合用药组相似，但该组患者心率下降比较明显，而且在不良反应统计中，发生心动过缓和房室传导阻滞的患者也明显增加 可能由于国人对维拉帕米比较敏感，而且与研究入选的患者年龄偏大、器质性心脏病比例较多有关,40,讨 论,本研究痉挛发生率较高：由于所有患者均为需要介入治疗的冠心病患者，手术时间较长，器械操作较多，而且使用导管数目较多，这都增加了痉挛发生的风险 根据本研究结果和既往研究结果，由于桡动脉痉挛的发生是多种因
13、素综合作用的结果，不同患者间占主导作用的因素也不尽相同 没有药物或是药物组合能够完全阻断桡动脉痉挛的发生 目前所使用的药物或药物组合只是在保证患者安全的基础上尽可能地减少桡动脉痉挛的发生,41,小 结,联合用药与单独使用维拉帕米200g相比，能够使桡动脉痉挛发生的相对风险降低43.8%，同时不良反应发生率较低 在经桡动脉介入诊疗中，推荐国人使用维拉帕米200g+硝酸甘油200g预防桡动脉痉挛，该剂量安全、有效，且不良反应较少,42,桡动脉痉挛机制的配对病例对照研究,第三部分,43,2008年1月2008年12月间于北京安贞医院住院行经桡动脉单纯CAG的患者 所有患者均为冠状动脉造影为阴性或血管
14、狭窄小于50%，不能诊断为冠心病的患者 以术中发生桡动脉痉挛的患者作为痉挛组，无痉挛患者作为对照组，按照性别相同，年龄相差2岁以内进行1:2配对 痉挛组入选患者30例，平均年龄62.1岁，对照组60例，平均年龄61.2岁，两组男性均占60%,研 究 对 象,44,研 究 方 法,血液标本采集：于术前即刻抽取静脉血5ml，以5000r/min离心10分钟，取血清于-80冰箱保存备用 ELISA试剂盒检测血清一氧化氮、内皮素-1、前列环素、血栓素A2、去甲肾上腺素浓度,45,患者一般临床特征,46,患者手术特征,47,研 究 结 果 术前血管活性物质浓度比较,结果显示：痉挛组和对照组术前一氧化氮和
15、血栓素A2没有明显差别。痉挛组中内皮素和去甲肾上腺素明显高于对照组，前列环素低于对照组。,48,研 究 结 果 Logistic回归分析桡动脉痉挛的危险因素,Logistic回归显示，内皮素-1和去甲肾上腺素是术中发生桡动脉痉挛的危险因素,49,讨 论,一氧化氮是一种内皮细胞源性的血管舒张因子 生理状态下主要由eNOS合成，紧张时或是应激状态下，iNOS活化，可以在短时间内产生大量一氧化氮 痉挛组患者，可能由于精神紧张导致iNOS的活化，使血液中一氧化氮水平升高，导致痉挛组患者一氧化氮浓度高于非痉挛患者 内皮素-1主要来源于血管内皮、心内膜、心肌细胞和平滑肌细胞，具有强烈的缩血管作用 内皮细胞
16、功能不全、平滑肌细胞张力增加，导致内皮素-1释放,Pacher P, et al. Physiol Rev 2007;87:315-424.,Brunner F, et al. Pharmacol Ther 2006;111:508-531.,50,讨 论,前列环素/血栓素A2是花生四烯酸代谢中调节生理功能的最重要的一对产物，二者保持动态平衡，共同参与维持血管紧张度和冠状动脉张力 本研究两组患者血清中血栓素A2的浓度没有明显差别，且浓度均较低，可能与患者术前使用强化抗血小板治疗有关 血栓素A2主要在血小板内生成，而前列环素则主要在血管内皮细胞内生成 阿司匹林对血栓素A2的抑制是不可逆的，对前列环素的抑制是可逆的,Vesterqvist O. Eur J Clin Pharmacol 1986;30:69-73.,Dogne JM, et al. Curr Med Chem 2004;11:1223-1241.,51,讨 论,去甲肾上腺素是交感神经的主要递质，
