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1、脑外伤的处理原则及进展 （treatment and advancement of neurotrauma）,蒋宇钢 教授 中南大学湘雅二医院,I临床救治,急诊室的急救和诊断； 正确和及时的手术； 脑水肿和颅内高压的防治； 并发症的防治； 内环境的维持； 良好的康复治疗。,I.1. 急诊室的急救和诊断,内容：呼吸道通畅、纠正休克、心肺复 苏、制止大出血 ； 目的 ：纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧 ，减少“二重损伤” ； 注意颅脑损伤的诊断和合并伤的诊治 。,I.2. 正确和及时的手术,一旦确定手术，应争分夺秒； 手术去骨瓣减压倾向于大骨瓣开颅 ，小骨瓣减压常造成术后的窗口疝 ；,I
2、. 4并发症的防治,低氧血症的纠正； 肺部感染的防治； 消化道出血的防治； 癫痫的防治； 深静脉血栓的防治。,I . 5内环境的维持,正常体温或稍低体温的维持； 正常电解质的维持； 正常血气的维持； 肝肾功能的维持； 营养的支持 。,I . 6良好的康复治疗,护理工作的重要性； 接触社会与增加非特异性刺激的重要性； 尽早回到生活环境有利于患者的康复； 长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗,II.常见临床情况,低钠血症； 高钠血症； 高血糖； 肺部并发症； 心电图改变；,肝功能损害； 急性肾功能衰竭； 脑梗塞； 多器官功能不全综合征,II. 1.低钠血症,ADH不适当分泌综合征SIAD
3、H ；（少） 脑耗盐综合征CWSW。 （多）,CSW SIADH 低钠血症 存在 存在(血清钠135 尿钠浓度 显著增高 增高 尿量 显著增加 或正常 血容量 钠盐平衡 负平衡 变化的 脱水 存在 无 体重 或不变 中心静脉压 或正常 红细胞压积 或不变 血清渗透压 或正常 尿素氮和肌酐 正常,II. 2.高钠血症,常见病因是：大剂量脱水药，入量限制，附加的体液丢失； GCS评分与高钠血症发生呈负相关； 年轻患者较多见。 年长者易致低钠血症，是由于肾小管吸收功能减退，醛固酮分泌减少，垂体后叶的调节功能下降，尿浓缩功能减退。,II. 3.高血糖,重度脑外伤入院或术后第1天内血糖11.1mmol/
4、l，提示预后不良； 可能与下丘脑肾上腺轴活化及应激反 应等有关。,II. 4.肺部并发症,肺部感染； 神经源性肺水肿； 成人呼吸窘迫综合征ADRS 作为单脏器损伤，颅脑损伤继发ADRS的发生率仅次于肺损伤。,II. 5.心电图改变,与颅脑损伤后，儿茶酚胺释放增加，使心排出量改变有关； 还与多种因素调节有关，如脑干中枢、植物神经功能、激素水平、水电解质紊乱、血流动力学改变。,II. 6.肝功能损害,可能因素：血中和脑内细胞因子含量增高，肝脏内自由基水平升高； 抗癫痫药物的使用； 目前认为白蛋白水平不代表营养水平。,II. 7.急性肾功能衰竭,高浓度脱水剂及肾毒性药物 ； 必须监测血浆渗透压。,I
5、I. 8.脑梗塞,蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛 ； 颅内压增加会加重脑循环障碍 ； 血液粘稠度增加 ； 红细胞膜ATP酶活性下降； 早期微血栓形成 。 常见并发症，易忽略,II. 9.多器官功能不全综合征,时间：多发生在重型颅脑损伤后2-9天 ； 部位：肺最常见，肾功能不全是最严重； 诱因：高龄、营养不良、慢性疾病史、休克、电解质紊乱 ； 三大基本原因 ：严重感染、创伤、大手术 。,.几个临床基本问题,植物生存状态与植物人 补液与脱水 ；,小脑幕裂孔疝与大脑后动脉梗塞 ；,.1.1.植物生存状态诊断标准,自身无意识，对外界无反应。 对视、听、触及有害刺激无精神行为反应。 无交流、表达能力。 睡
6、眠-睁眼周期存在。,下丘脑、脑干机能尚保留（呼吸、心跳、血压等）。 大小便失禁。 颅神经及脊髓反射存在但易变动，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。,.1.2.植物生存状态分型,1月之内：“暂时性植物生存状态”； 1月1年：“持续性植物生存状态”； 1年：“永久性植物生存状态”。,.1.3. 96年南京 植物人标准,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠周期； 不能理解或表达语言。,能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的性眼球跟踪运动； 丘脑下部及脑干功能基本保存 。,.1.4.昏迷/植物人,不要把昏迷较长时间的病人误以为是植物人，昏迷者是脑的局部损害引起，其意识
7、恢复是可逆性的。 植物人则是脑的大面积毁损，仅残存脑干的功能，因而不能维持醒觉状态。,.2.1.补液与脱水,以前认为应以50高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。错 ； 重型颅脑伤病人伤后早期应该首选平衡液，不应使用或10葡萄糖溶液，禁忌使用50高渗葡萄糖溶液。 对。,.2.2.依据,颅脑伤后血糖越高，死残率越高； 平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液； 胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果； 颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。,.3.小脑幕裂孔疝与大 脑后动脉梗塞 ；,.3.1.小脑幕裂孔疝,.3.2.大脑后动脉梗塞,小脑幕裂孔疝时，小脑幕游离缘的直接压迫，及脑干移位，使大脑后动脉扭曲、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。 大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。 大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。,脑外伤研究方向,继发性脑外伤的机制，已有应用基因疗法原理减轻脑外伤炎症反应的报道； 与精神病学及其他学科结合交叉研究。,
