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1、第七章 尿路感染(urinary tract infection),定 义,尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。 除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等， 但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。 尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。,尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。 其中以大肠埃希菌最常见，占70以上， 其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色
2、和白色葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。,发病机制,一、感染途径 上行感染 血行感染,重 点,证 据 女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽； 尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同； 女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。,上行感染,细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。,上行感染,细菌从体内感染灶侵入血流到达肾引起肾盂肾炎，
3、称为血行感染，很少见。如果发生， 绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。,血行感染,二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引 起尿感，因为人体有自卫能力。,人体的自卫能力,在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌； 尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长； 尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌； 男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。,三、易感因素, 尿路有复杂情况而致尿流不通, 泌尿系统畸形和结构异常, 尿路器械的使用, 机体免疫力差, 局部使用杀精化合
4、物避孕, 遗传因素, 尿道内或尿道口周围有炎症病灶,四、细菌的致病力 大肠杆菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力 大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。 此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。,流行病学,以女性居多，未婚少女2，已婚女性 5，孕妇7。 男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大才较多发生。 老年男女：发病率可高达10，但多为无症状细菌尿。 有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。,急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。 较重者有点状或片状
5、充血，并可出现粘膜溃疡。,病理解剖,急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。,病理解剖,病理解剖,病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。,临床表现,急性肾 盂肾炎,膀胱炎,无症状 菌尿,尿路 刺激征,腰痛,血尿,全身症状,实验室 检查,中上输尿 管点压痛 肾区叩痛,有,无,无,无,有,仅有细菌
6、尿,无,无,无,无,无,30%,有,可有,有,有,WBC ESR尿中WBC尿细菌培养 阳性，血培养可 阳性，肾浓缩功 能，可恢复,尿WBC， 尿培养阳性， 血培养阴性,并发症,一、肾乳头坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。 IVP可见肾乳头区有“环形征”。 宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。,二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。 超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。 宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。,并发症,实验室和其他检查,一、尿常规检查 尿蛋白 尿
7、白细胞 增多 发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。 少部分病者 镜下血尿明显，极少数(5)可有肉眼血尿。,二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 5个高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，8106L。,实验室和其他检查,三、尿细菌学检查 (一)尿标本的收集 注意事项： 晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时； 尿标本在室温下放置不超过1小时才作检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后57天留取尿标本。,实验室和其他检查,重 点,(二)尿细菌定量培养 临床意义： 尿含菌量106m1，为真性细菌尿，常为尿感 尿含菌量在104105m1者为可
8、疑阳性，需复查； 如为104m1，则可能是污染。,尿细菌学检查,重 点,(三)尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均每个视野20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90以上。,尿细菌学检查,(四) 化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是704，特异性是995。,尿细菌学检查,(五)细菌学检查的假阳性的原因 假阳性可见于： 中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染； 尿标本在室温下放置超过1小时才作检验； 检验的技术有错误。,尿细菌学检查,(五)细菌学检查的假阴性的原因 假阴性主要可见于： 患者在近7天内用过抗菌药物；
9、尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖； 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。,尿细菌学检查,四、其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。,实验室和其他检查,五、影像学检查 注意： 尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP) 可作B超检查以排除梗阻和结石。,实验室和其他检查,女性IVP的适应证为 复发的尿感； 疑为复杂性尿感； 拟诊为肾盂肾炎； 感染持续存在，对治疗反应差。 男性首次尿感亦应作IVP。,实验室和其他检查,诊 断,尿感的诊断， 主要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。,诊 断,真性细菌尿的定义
10、： 在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养105m1；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种； 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。,重 点,诊 断,但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养102ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。,定位诊断,膀胱冲洗后尿培养法定位， 其准确性超过90。,尿路感染患者如果尿中有白细胞 管型，则为上尿路感染。,尿沉渣检查抗体包裹细菌(ACB)。 特异性、敏感性均不理想。,方法有：,临床上感染症状明显，T38，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。 复杂性尿感和致病菌为铜绿
11、假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。 临床症状不明显者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。,定位诊断,鉴别诊断,一、慢性肾盂肾炎 1. 双肾不等大，长经相差15mm， 2. 肾盂肾盏变形，肾脏表面凸凹不平 3. 肾小管功能损害，如夜尿多、尿比重下降。,鉴别诊断,本病尿频、尿急、尿痛更突出， 结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，,二、肾结 核,鉴别诊断,三、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。,分为： 感染性尿道综合征：最常见。有白细胞尿。 由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。 如
12、沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素(二甲胺四环素)01g，一日2次，治疗2周，会取得疗效。,尿道综合征,尿道综合征,非感染性尿道综合征：较少见 无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。,治 疗,常用抗生素,1. 半合成青霉素类： 氨苄青霉素0.5-1g,每日2次肌注，或4-6g 加入液体中静脉滴注，每日1次； 羧苄青霉素用法用量同氨苄青霉素： 羟苄青霉素每日1-3g，分3-4次口服； 氧哌嗪青霉素每日2-4g，可用于肌注或滴注。,2. 氨基苷类 对杆菌感染疗效较好，常用 链霉素0.5g，每日2次肌注； 庆大霉素8万单位，每日2次肌注，或24万单位加液
13、体中静脉滴注，每日1次； 卡那霉素0.5g，每日2次肌注； 丁胺卡那霉素0.4-0.6g，可分次肌注或滴注。,常用抗生素,3. 磺胺类 常用复方新诺明（每片含SMZ 0.4g,TMP 0.8g)或增效联磺片2片，与等量碳酸氢钠同时服用以碱化尿液。,常用抗生素,4.喹诺酮类 常用吡哌酸0.5g，1日3次，氟哌酸、氟嗪酸0.1-0.2g，1日3次口服 左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星,常用抗生素,5. 头孢菌素 头孢羟氨苄每日2g，分2次口服； 头孢氧哌嗪（先锋必）每日12g，肌注或滴注； 头孢三嗪（菌必治）每日2g，肌注或滴注； 头孢噻甲羧肟（复达欣）每日1g，肌注或滴注； 头孢氨噻肟每日1g，肌
14、注或滴注。,常用抗生素,疗效判断,见效：治疗后复查尿细菌转阴,失效：在治疗后仍持续有细菌尿或复发,治 疗,疗效判断,治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转， 在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查 1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅 为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈,治 疗,一、急性膀胱炎,急性 膀胱炎,单剂疗法 SMZ0.4g6顿服 或氧氟沙星0.2g3 顿服,疗程结束一周后 复查尿细菌定量培养,三日疗法 SMZ0.8g，Bid3d或 氧氟沙星0.2g,Bid3d,初诊,治 疗,复 诊,14天抗菌常 药物规常规 治疗后仍有 菌尿选敏感 药物最大剂 量口服6周 同时做IVP,白细胞尿,无
15、白细胞尿,说明细菌性膀胱炎已治愈， 1个月后复查1次,尿培 阳性,尿培 阴性,无细菌尿,有 尿 路 刺 激 征,无 尿 路 刺 激 征,为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎， 应给于14天抗菌药物的常规治疗,症状性肾盂肾炎,感染性尿道综合症,非感染性尿道综合症,尿培阴性,尿培阳性,白细胞尿,二、急性肾盂肾炎,轻 型 口服有效抗菌药物14天疗程， 一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药。,治 疗,急性肾炎肾炎,较 重 型 在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星025g或氧氟沙星02g，每12小时1次，或庆大霉素lmgkg，每8小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。 在获得药敏
16、报告后，选用敏感抗菌药静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。,治 疗,急性肾炎肾炎,重 型 致病菌常为耐药G-杆菌，常用下列抗菌药物： 半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3g， q6h,ivgtt. 氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大 霉素1mg kg，q8h,ivgtt. 第3代头孢菌素类： 头孢曲松钠 1g， q12h,ivgtt,或头孢哌酮钠 (cefoperazone)2g，q8h,ivgtt.,治 疗,急性肾炎肾炎,三、再发性尿路感染,治 疗,再发性尿路感染,分为复发和重新感染，再发者考虑 用长期抑菌疗法作预防性治疗,再发性尿感,由原来的致病菌引起 通常在停药1个月发生,复 发,重新感染,有另外一种新的致病菌引起,3天疗法，疗程完成后7天
