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1、目 录摘要1引言2一、研究方法3（一）研究地点3（二） 研究设计31 分组方法选取32 合理用药标准 43 临床药师干预措施44 数据收集和分析5二、结果与分析6（一） 患者一般状况6（二）预防用抗菌药物使用情况6三、讨论10（一）研究结果10（二） 研究局限性11四、结论11参考文献12摘 要目的：为了评估骨折内固定装置取出术中预防用抗菌药物的合理使用在临床药师干预下的使用率和使用合理性。方法：在某省会城市的三级综合性医院进行骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物干预前后使用情况对照实验，数据涵盖2012年1月至6月以及2012年7月至2013年9月，分别为该手术干预前后两组。临床药师在干预后组
2、中实施干预，干预措施包括对临床记录进行实时监控和根据该手术抗菌药物合理使用标准给予骨科医师关于抗菌药物合理使用的建议。收集、整理并比较干预前后两组患者的相关数据，统计临床药师实施干预的前后抗菌药物使用率、无指征用药情况、药物选择、用药时机以及选用药物合理性的差异。结果：临床药师实施干预后，抗菌药物的使用率（p0.05)、无指征用药比例、药物选择合理性、人均抗菌药物费用（p0.01)及抗菌药物占全部西药费用(p0.01)有显著差异。但药物使用时机，住院费用及西药费用均无较大差异。结论：临床药师的干预对提高预防用抗菌药物的合理应用起到一定作用。关键词预防用抗菌药物；临床药师干预；骨折内固定装置取出
3、术；干预研究14引言骨折患者通常是肢体功能不全的，为恢复其肢体功能会采用相关的手术方式，如植入金属接骨板螺钉、髓内钉等固定装置。然而内植物长期的留存于体内会产生异物反应、磨损周围软组织、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。为此，在患者骨折愈合后会考虑将固定装置取出，该手术即为骨折内固定装置取出术。骨折内固定装置取出术属于类清洁切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知以及卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知等文件要求应尽量减少抗菌药物的使用，并且有研究指出非特殊类切口手术的患者在无抗菌药物使用的情况下并不会增加感染的可能【1】。
4、与此同时，各国的不同科室也相继发现抗菌药物的使用是产生药物不良反应的重要原因之一【2-4】,控制抗菌药物的使用不仅仅可以减少不良反应的发生，也有利于阻止细菌耐药性的产生，减轻病患的经济负担。抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的天然产物、半合成化学产物以及全合成的化学类似物。每种抗菌药物各有其不同的抗菌谱，在使用时也会根据病情选择合适的抗菌物质。通常广谱的抗菌药由于其见效快、适用范围广等优势深入人心。因为细菌感染多数诱发炎症，而此类药品又可抑制或杀死细菌，被俗称为“消炎药”。但是抗菌药物的使用有它自己的规则，只有选择合适的药物足量足疗程使用才能达
5、到利益最大化，否则将引起一系列不必要的麻烦。预防用抗菌药也存在不合理和无差别的使用，这不仅增加了医疗费用、加速了耐药细菌的产生【5】更提高了感染率【6】。此前，有相关实验证明内固定取出术在强化院方管理的基础上可以不预防使用抗菌药物【7】。由于抗菌药物不合理使用诱发的问题越来越突出，临床药师在促进抗菌药物合理应用中的作用也早已被证实【8,9】。我国原国家卫生部早在2004年就颁布了一系列的条例，也加强了临床药师对于抗菌药物使用的干预。在2014年的一项研究中表明，在临床药师对病区药品使用的干预下，该病区的临床药品保管和合理用药水平得到了显著的促进和提高【10】。国外的Hand认为临床药师也作为不
6、可或缺的一部分存在于英国的医院抗菌药物管理之中【11】。尽管相关的政策已经出台很久了，但是实际生活中人们对于抗菌药物的滥用还是体会不深。2011年北京患儿家长对抗生素知识的了解程度虽比2001年有所提高，但进步幅度依然很小【12】。在广东某医院的住院患者调查中，抗菌药物使用情况虽已有较大改善，但仍不够理想【13】。由此可见，仅凭医师指导和患者较少的相关知识仍不能完全改善抗菌药物不合理使用的情况。根据美国医院的相关研究，临床药师能高效并有效地监控预防用抗菌药的使用情况【14】。本研究中，医院管理部门授权临床药师根据已有的骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物合理使用标准实时监控预防用抗菌药物的使用情
7、况，并对相关的数据进行统计整理，从而评估骨折内固定装置取出术中预防用抗菌药物的合理使用在临床药师干预下的使用率和使用合理性。一、研究方法（一）研究地点此项研究在某省会城市的一家三甲医院内进行。研究对象为该院骨科的骨折内固定装置取出术患者。通过收集患者的基本信息、手术情况以及抗菌药物的使用情况来评估预防用抗菌药物使用的合理性。1 医院简介该院是依据国家三级综合医院标准建立，医院设有内、外、妇、儿、中医、急诊等一级临床科室，提供普通医疗、特需医疗、健康管理等综合医疗服务，开展医疗、康复、预防保健、科研、教学等医学活动。骨科是该院重点发展科室，拥有来自台湾医学中心、北京301总医院、鼓楼医院等三级医
8、疗机构的医学专家，配备高精度的骨科诊断与手术设备，独立、宽敞舒适的骨科病区。配有专家5名，其中主任医师1名、副主任医师2名。（二） 研究设计本研究为单中心前瞻性干预前后对比研究。1 分组方法选取2012年1月至6月时期的骨折内固定装置取出术患者为干预前组，在2012年7月至2013年9月实施干预，将此期间的骨折内固定装置取出术患者设定为为干预后组。2 合理用药标准 根据 2004 年抗菌药物临床应用指导原则（2009年我国原国家卫生部发布的关于抗菌药物合理使用和管理标准的官方文件） 15和苏格兰校际指南网发布的抗菌药物合理使用指导条例16，医院管理部门制定了骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物合
9、理使用标准。根据此项标准评估评价指标，详见表1。表1.骨折内固定装置取出术预防用抗菌药物合理使用标准指标合理应用用药指征手术部位无污染不需要预防性抗菌药物。有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良的患者可以使用抗菌药。抗菌药物的选择第一、二代头孢菌素，头孢曲松；尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合使用；不应随意使用广谱类抗菌药；严格控制氟喹诺酮类药物。剂量单次使用剂量（成人剂量）：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。给药途径静脉注射首次预防给药时机预防用药应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时首次给药。术中追加用药维
10、持时间：覆盖时间包括手术全过程，手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术时间超过3小时或超过药物半衰期2倍以上，术中追加一次。用药持续时间清洁手术预防用药不超过24小时联合用药对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。3 临床药师干预措施临床药师的干预措施包括对临床记录进行实时监控和根据该手术抗菌药物合理使用标准给予骨科医师关于抗菌药物合理使用的建议。在干预期间，安排专职的临床药师定时通过医院信息系统观察临床病人的药物使用状况，并做好相关记录，监督医生是否遵循预防用抗菌药物合理使用标准。一旦发现
11、预防用抗菌药物的不合理使用情况，立即与相应的骨科医生交流，如果是必要情况准许使用，否则提出相关给药建议并督促其改正。月末临床药师将收集的预防用抗菌药物不合理使用情况进行分类整理，将存在的问题反馈临床医生并上报医院管理部门处理。临床药师的工作流程见图1。建立标准从医院信息系统收集该手术的用药情况等信息从患者电子档案中收集其基本信息分析数据判断抗菌药物使用合理性继续监测根据使用情况与医师交流并向医院管理层汇报图.临床药师干预流程4 数据收集和分析数据变量由临床药师控制，干预前不告知医生即将进行该分析，采取干预措施时也不会告知患者，避免其他因素的干扰。为了准确地获取与本研究课题有关的患者信息，特设计
12、预防用骨折内固定装置取出术抗菌药物使用情况调查表，该表格主要包括患者的基本信息、手术信息（手术名称、诊断）、抗菌药物使用情况（抗菌药物名称、剂量、使用频率、药物使用时机是否合理）。采用采用 Excel 软件进行数据录入和处理，应用 SPSS version 17.0 进行统计分析。干预前组和干预后组的比较内容主要是使用抗菌药物的手术病例占全部手术病例的百分比。连续变量用平均数和标准差表示，分类变量用频率和百分比表示。运用卡方检验评估干预前后差异的统计学显著性。 P0.05)。干预前后高危因素患者分别为16和20，p0.01存在差异。表2.患者基本情况基本情况干预前（n=118)干预后（n=26
13、9）p值平均年龄42.7714.6942.4814.090.854*男性771840.557*女性4185高危因素患者1620P0.01*平均年龄用MeanSD表示；*：T检验；*：卡方检验（二）预防用抗菌药物使用情况本研究通过统计某市三甲医院从2012年1月至2013年9月所有骨折内固定装置取出术患者数据，包括：预防用抗菌药物使用数及使用率，统计干预措施与抗菌药物使用量关系有无差异、干预前后预防用抗菌药物无指征用药情况比较、预防性使用药物种类选择及使用时机、住院费用及西药费用。1 预防用抗菌药物使用数及使用率比较干预前手术共118例，其中使用抗菌药物的有102例，未使用抗菌药物的为16例，使用量占总数的86%。干预后手术共269例，其中使用抗菌药物的有48例，未使用抗菌药物的为221例，使用量占总数的18%。干预前后逐月使用率比较见图2。图2.手术中抗菌药物使用数量由上图可以看出，抗菌药物使用率在临
