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1、意外伤害险保险案例分析练习题 一、问题思考 1如何认定意外伤害?请分别说出伤害、意外和意外伤害的含义 以及它们构成的条件。意外伤害保险是指保险人对被保险人因意外伤害事故致死致残，按照合同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。意外伤害保险与死亡保险都是承保被保险人死亡的险种，但二者存在区别：意外伤害险是负责被保险人因意外伤害所致的死亡或残废，不负责疾病所致的死亡；死亡保险负责的是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡，不承保意外伤害所致的残废。 意外伤害保险承保的是意外伤害，只有正确理解意外伤害的含义才能了解掌握意外伤害保险的保险责任。意外伤害是由意外和伤害构成的，下面我们分别阐述它们的含义。首先
2、，谈伤害。伤害是指被保险人的身体受到侵害的客观事实，它由致害物、致害对象和致害事实三个要素构成。缺少其中任何一个要素，都不能构成意外伤害保险所指的伤害。致害物，是直接造成被保险人伤害的物体或物质，而且是在被保险人身体之外的。例如，烧伤的致害物是大火，坠地死亡的致害物是地面，砸伤的致害物是石块等。致害对象，是被保险人的身体某个部位，是生理上的伤害。如果致害对象不是被保险人的身体，而是被保险人的人身权利或与人身相联系的其他权利，包括姓名权、名誉权、肖像权、发明权、著作权等，均不属于伤害。致害事实，是致害物以一定方式破坏性地接触被保险人身体的客观事实。致害方式如碰撞、焚烧、淹溺、电击、爆炸、烫伤、急
3、性中毒等。接着，谈意外。意外是就被保险人的主观状态而言的，它是指事先未预见，即伤害的发生未为被保险人事先所预见，或者违背意愿，即伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。事先未预见，包括两种情况：一是事先不能预见或无法预见到的伤害。如被保险人乘坐飞机外出旅游，因飞机在飞行途中坠毁而死亡，这是被保险人外出之前不能预见到的伤害。二是事先能够预见，但由于疏忽而没有预见到的伤害。如被保险人知道农药有毒，但因疏忽把药放错地方，误将它当作止咳药服用后死亡。违背意愿，也包括两种情况：一是预见到伤害即将发生，但技术上已不能采取措施避免。如大楼失火，大火封住门口和走道，被保险人不得不爬出窗口跳下，坠地重伤。二是已预见
4、到伤害即将发生，技术上也可避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。如每个公民都有协助公安干警维护治安的责任，看到歹徒行凶作恶，被保险人冲上前去与之搏斗而受伤。分别谈了伤害和意外各自的含义以后，我们就可以把意外伤害定义为：是指在被保险人事先没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物明显地、激烈地侵害被保险人身体的客观事实。意外伤害构成的条件，可以概括为外来、偶然和剧烈三个：其一，外来，即必须是外来的或外界原因造成的。如中风跌倒死亡，不是；天热中暑，不是；走路跌倒受伤，是；运动脱臼、挫伤及举重引起的腰痛，也是。其二，偶然（非本意），即必须是事故的发生及其导致的结果都是偶然的，事
5、先不能预见或很难预见的。如车辆拥挤,车正在启动,乘客不听劝说强行下车,坠地重伤,不是；乘客在行驶的车辆中被人挤出车外受伤，是；不谙水性的人在没有任何保护措施的情况下在深水处学游泳淹死，不是；水性很好的人在河中游泳时被水草缠住不能脱身淹死，是。其三，剧烈（突发），即必须是突然发生的或剧烈变化的。如长途行军，脚底磨损，不是；长年搬运重物造成腰痛，不是；天空坠物引起伤亡，是；铅中毒、矽肺，不是；煤气中毒，是。上述三个条件缺一不可，必须俱全才能构成意外伤害。2意外伤害保险的保险责任构成的条件有哪些?构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件：第一个条件，是被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。该条件
6、包括两方面的要求：一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，若意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。第二个条件，是被保险人死亡或残废。要注意：这里谈的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一种是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。残废也有两种，一种是人体组织的永久性残缺，如肢体断离等；另一种是人体器官正常机能的永久性丧失，如丧失视觉、听觉、语言机能等。第三个条件，是意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在
7、因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因三种情况。与构成意外伤害的三个条件必须具备一样，构成意外伤害保险的三个条件也一定要俱全，缺一不可。3你了解团体人身意外伤害保险的承保条件、保险责任和责任免除等内容吗?团体人身意外伤害保险是一年期的意外伤害保险，在我国国内举办的各种意外伤害保险中是最主要和最基本的险种，主要有团体人身意外伤害保险（“团意险”）和学生团体平安保险（“学平险”）等。团体人身意外伤害保险承保的内容很多，我们只打算择要介绍一些与即将分析讨论的四起案例有关的内容和特点：一是投保人的身份比较特殊。“团意险”的投保人是具有法人资格的企事
8、业单位或学校等，被保险人则是投保单位的成员。二是用对团体的选择取代对个别被保险人的选择。因为“团意险”的保险对象是一个单位的职工或学生，所以原则上要求投保单位的全体成员投保，但也可经协商，以大部分成员投保。具体人数以保险合同约定为准。三是投保条件相对宽松。“团意险”对被保险人一般没有投保年龄上的限制，只要是身体健康、能正常工作、劳动或学习的都可成为保险对象；对被保险人也不进行体检。四是保险责任限于意外伤害造成的死亡和残废。“团意险”只承保被保险人因意外伤害致死、因意外伤害致残（或可附加意外伤害的医疗费用）。因此，非意外伤害的原因致死致残均除外不保，如被保险人因疾病死亡或伤残，因自杀、犯罪、故意
9、行为或殴斗伤亡，因投保单位或受益人的故意伤害或欺诈行为伤亡，因战争或军事行为伤亡等。五是仅规定最低保险金额（如5000元），对最高保险金额未作出限制。“团意险”一般要求一个单位选定一个保额，而且保额确定后不能中途变更。六是费率远比个人意外伤害保险低（如2），而且同一投保单位内可采用不同费率。“团意险”的费率与被保险人的年龄和健康无关，与他们的职业或从事的工作有关，所以如果一个单位的成员从事风险性质相同的工作，应采用相同的一个费率，如果同一单位成员的工作性质不同，风险性有大小，费率可区别采用。七是保险单效力不同于个人意外伤害保险。“团意险”的被保险人在保险期内一旦脱离投保单位，保险单效力对该被保
10、险人自其脱离该单位之日起即行终止，投保单位可为他办理退保手续，退还未到期保费。保险单对其他被保险人仍然有效。4保险公司对这四起意外死亡索赔案，你认为应当分别如何处理?说出如此处理的理由。这四起意外死亡索赔案中的被保险人都是由各自单位投保参加了“团意险”，在保险期内由于不同原因而死亡。现在让我们来分析一下他们各人的死亡是否属于“团意险”的保险责任，保险公司应当如何正确作出理赔决定。在第一起案例中，A市家具厂在为其厂里全体职工投保“团意险”时，作为被保险人之一的田由由身体健康，精神正常，而且正常上班工作，显然符合投保条件，投保单位家具厂不可能预知田由由以后会患上精神病。因此，毫无疑问，保险合同是有
11、效的，应当受法律保护。田由由发病是在保险合同生效之后，在保险期内才出现行为异常的精神病症状，失去辨认能力和自控能力。我们知道，精神病是指由于人体内外各种原因所引起的脑机能失调的一类疾病。按照我国刑法规定，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。因此，田由由虽然违法，却不承担刑事责任。在医院治疗期间，田由由病情再次发作，在不能控制自己行为的情况下撞在墙上死亡，虽然是自伤所致，但不能视为自杀，应属于意外伤害事故死亡，构成意外伤害险的保险责任。保险公司以被保险人的行为违法和自杀身亡，属于除外不保的理由显然不能成立。在第二起案例中，B市机器厂的职工
12、石磊磊骑车上班被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，构成意外伤害事故致残，属于意外伤害险的保险责任。因为被卡车撞与骨折之间存在因果关系，意外伤害是造成石磊磊残废的直接原因，保险公司应按意外伤害险承保责任中的意外伤害致残负责给付残疾保险金。但是，石磊磊在治伤期间死亡却是由于心肌梗塞造成的，并非被卡车撞伤的结果。也就是说，心肌梗塞是被保险人石磊磊遭受意外伤害之后介入的一个独立因素，正是这一因素直接造成他的死亡；或者说造成石磊磊死亡的近因是心肌梗塞而非被卡车撞伤，被卡车撞与其死亡之间不存在因果关系，即被卡车撞骨折，心肌梗塞死亡。因此保险公司对被保险人石磊磊死于心肌梗塞疾病不予负责，不能给付死亡保险金。除非有
13、医学证据证明，因意外伤害直接导致了心肌梗塞的后果，而心肌梗塞又造成石磊磊死亡；而且，如果意外伤害不发生，就不可能导致心肌梗塞的发生。假设能证实这一点，保险公司就应当给付死亡保险金。在第三起案例中，C市水泥厂的职工洪淼淼施行手术是由于疾病，并非是因意外伤害，而且施行手术是经过洪淼淼本人同意的，即洪淼淼事先应该预见到手术中的风险。在手术过程中，洪淼淼心跳过速，呼吸骤停的结果是他自己事先没有预见到的，也是施行手术的医生事先没有预见到的（这里排除医生在手术过程中存在过错的情况），因此死亡确实属于意外。但尽管如此，洪淼淼死亡的原因并非是以意外伤害为近因，因为他根本未遭受意外伤害。既然只是意外，而不是意外
14、伤害，所以虽然被保险人发生了死亡，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。保险公司认定死亡的近因是疾病，即胆管炎疾病手术心跳过速、呼吸骤停死亡，因此有理由拒绝给付。在第四起案例中，D市纺织厂的职工金鑫鑫被铲车撞伤而左腿骨折，属于第一次意外伤害事故。但事故发生后的结果是否造成金鑫鑫残废及残废到何种程度，或是否造成死亡，或是否完全康复，需待治疗之后才能确定：如果他因此而残废，保险公司应按残废程度给付残废保险金；如果他因此而死亡，保险公司应给付死亡保险金；如果他经治疗后身体机能完全恢复，未落下残疾，保险公司就不必履行给付责任（因为“团意险”不承保因意外伤害所产生的医疗费用，除非有附加的意外伤害医疗
15、费用给付）。金鑫鑫在治疗期间被火烧死，属于第二次意外伤害事故。这次事故直接造成他死亡，但火灾的发生已在保险期满之后（保险合同应在2002年1月2日期满，火灾是在他住院治伤后的一个月即1月8日前后发生）。既然第二次事故不是发生在保险期内，不能构成意外伤害险的保险责任，保险公司有理由拒绝给付。由于本案中的被保险人金鑫鑫被铲车撞伤骨折与被大火烧死这两起意外事故之间不存在因果关系，所以造成金鑫鑫死亡的近因是火灾（即第二次事故）而不是被铲车撞伤（即第一次事故）。如果假设火灾发生是因铲车撞伤金鑫鑫的结果，二者有因果关系，那么即使火灾发生于保险期限结束之后，保险公司还是应当承担给付责任的。现在的问题是第一次
16、事故造成被保险人金鑫鑫的后果究竟如何：是残？是死？还是身体机能完全恢复？保险公司要等治疗结束后才能得知。然而，由于金鑫鑫治疗尚未结束就又被大火烧死，第一次事故的结果是永远无法得知了。那么保险公司是否就可以此为由解除自己原应承担的给付责任呢？显然，保险公司无权这样做，它仍应按照保险合同履行自己的责任。在无法得知治疗的最后结果的情况下，应推定被保险人金鑫鑫的腿已无法治愈，保险公司按我国现行的人身保险残废程度与保险金给付比例表中的第三等级，即“一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失”处理，以保险金额5万元的50%给付比例计算，给付金鑫鑫的家属2.5万元。二、问题思考 1如何理解意外伤害第一构成要件“外来”的含义?判例一中的船长罹患日射病并死亡是否属于意外伤害的范畴?对判例一（即“欣格勒诉海
