养老院入住老人风险评估表.doc

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养老院入住老人风险评估表姓名性别年龄入住时间家庭住址入住人提供的体检报告或者近期病例（附件）：家属如实填写入住人病史和精神状况并签字（可代笔）：护理部填写入住人入住观察期的基本情况（可代笔）：机构评估入住人安全风险： 机构不予承担的责任（家属认可签字）： 家属签字：日 期：