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1、作用过程,肉毒毒素的重链C端与神经终板的突触前膜受体结合。 在受体介导下肉毒毒素轻链进入细胞，抑制乙酰胆碱释放。 神经终板逐步发生变性死亡。 神经末梢产生新的侧芽。 新神经侧芽形成新神经终板，并取代死亡的神经终板。,瑞海博 康复,3,肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3-4个月。,瑞海博 康复,4,临床应用,临床应用最多的局灶性肌肉张力异常疾病，包括：眼睑痉挛和面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。痉挛性疾病的应用主要包括脑瘫、偏瘫。,瑞海博 康复,5,产品,A型肉毒毒素于1982年首次成功提纯，结晶毒素是分子量为90万Da的高分子蛋白。 美国Allergan
2、公司的BOTOX A(100 U/支) 英国Dysport（500 U/支） 兰州生物制品研究所：BTX A(110 U/支) 日本CS-BOT15,2 U/ng）,瑞海博 康复,6,瑞海博 康复,7,剂量,10500 U，与肌肉大小有关。 最大剂量6U/kg体重。 单点最大剂量不超过50 U。 作用潜伏期26天。 稀释度：100U/ml，50U/ml，40U/ml，25U/ml，20U/ml 。,瑞海博 康复,8,重复注射？,为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。 短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。 但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射
3、，以保持治疗效果。,瑞海博 康复,9,注射部位,确定靶肌肉，准确地将药物注射入靶肌肉。 采用EMG技术或电刺激技术，即将注射用针电极刺入预定的靶肌肉，然后被动活动该肌肉观察是否有相应的肌电活动，或给予电刺激，观察是否可以用最小的电流量诱发靶肌肉的收缩。 诊断性阻滞可以帮助确定靶肌肉。,10,瑞海博 康复,11,常用注射定位方法,桡侧腕屈肌徒手定位,体表电刺激定位,徒手 触摸 牵拉 电刺激 体表 体内 肌电图 超声波,前臂靶肌超声定位图像,体内电刺激+超声定位,瑞海博 康复,12,不同定位注射方法比较,瑞海博 康复,13,不同定位注射方法比较,注射过程,注射部位消毒 局部皮丘麻醉或直接穿刺 确定
4、针尖位于靶肌肉内（EMG技术或电刺激技术） 回抽确定针尖不在血管内，推注药物。 注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。,14,15,肉毒毒素注射剂量,剂量 每块肌肉需要的肉毒毒素的剂量没有完全确立，通常需要根据患者的痉挛程度、肌容积大小、治疗距卒中发生时间、患者的体重等因素进行调整 大多数的临床医生在每次注射和每2个月的注射周期中都会有一个最高剂量 现在估算肉毒毒素的成人最高剂量为400600单位，儿童的剂量为1215单位/公斤 用药的个体化原则,对于保妥适，成年人一次注射的安全剂量是600U，每个注射位点建议不超过50U -肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南（2010）,主要优点
5、,操作简单，不需要麻醉，可以直接注射到相关的肌肉，而不需要寻找运动点或神经干。 无局部组织损害。,16,治疗局限性,肉毒毒素最大注射剂量400600 U/次?，并且不能在短期内追加注射，以避免产生抗体，影响药物作用。如果需要治疗的肌肉过多或过大，治疗剂量受到受限。,瑞海博 康复,17,不良反应,剂量过大或注射部位不当时可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。 注射技术不佳可导致局部血肿。 上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。,瑞海博 康复,18,19,注射后治疗,牵伸注射肌肉, 辅以PT和OT 关节被动运动和牵伸技术 治疗性的主动运动训练 ADL训练 电刺激 中药熏蒸 按摩、针灸等 系列石膏托、 夹板、支具固定 肢体的功能性活动 增强痉挛拮抗肌的控制 教育患者和家属 重新评定功能和目标,下肢外展支具,手支具,20,治 疗 体 会,疗效前提-全面评估 疗效关键- 打得准（定位） 打得狠（剂量） 疗效保障-综合康复训练,
