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1、,心血管急症的诊断和治疗,前言,定义：心血管急症是指原发性或继发于其它原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征的一类急症。 特点：发病急、进展快、诊断和处理不及时有效常危及生命，特别在继发于重症病基础上而使病情急转直下导致难于处理，甚至加速死亡,心血管疾病与我国人口死亡率,我国庞大的心血管疾病后备军,高血压 1.6亿 高脂血症 1.6亿 糖尿病 4000万 糖尿病前期 6000万 烟民及被动吸烟 12亿 超重或肥胖 2.6亿,心血管事件链,易感人体,靶器官组织损伤,危险因素,疾病进展,突发事件,功能衰竭,死亡,疾病（冠心病、 脑卒中等）,心血管疾病的五道防线,根据事件链，提出心血管疾病
2、的五道防线：防发病、防事件、防后果、防复发、防心衰。 首要为一级预防，其余为二级预防。 大医医未病 临床医生的工作重点是二级预防和临床诊治，但不应局限于此。,心血管急症,心律失常 心力衰竭 急性冠脉综合征 高血压危象,红河州三院ICU设置,华 山 论 剑,手中无剑，心中无剑 手中有剑，心中无剑 手中无剑，心中有剑 手中有剑，心中有剑,心律失常,心律失常定义,心脏激动的频率和（或）节律发生异常； 激动发源于窦房结以外的部位； 激动传道的顺序、速度发生异常；,心律失常与血流动力学,影响明显 潜在影响 无明显影响 阵发性室速 窦性心动过速 O房室传导阻滞 持续性室速 阵发性房速 O型房室传导阻滞 双
3、向性室速 持续性房速 单源性房早 尖端扭转型室速 紊乱性房速 单源性室早 室扑 房扑 非阵发性交界性心动过速 室颤 房颤 非阵发性室性心动过速 O型AVB 多源室早 OAVB 成对室早 联律型室早 ROnT型室早,明显影响血流动力学心律失常的处理,短时间内可能致命 心电图判定 尽快使用有效抗心律失常药物 药物无效采取紧急直流电复律 人工心脏临时起搏术 尽快查找病因并采取针对性治疗 室性心动过速常用药物及方法,致命性心律失常的药物处理,药物 剂量 推注时间 重复给药时间 总量 维持量 利多卡因 50-100mg 1-2min 5min 200mg/30min 1-4mg/min 普罗帕酮 70m
4、g 3-5min 10-15min 280-350mg 0.5-1mg/min 胺碘酮 5-10mg/kg 10min 2-3次/24h 800-1200mg 10mg/kg.d 索他洛尔0.5-1mg/kg 10min 6h 480mg 10mg/h 普鲁卡因酰胺100mg 3min 5min 1000mg 2mg/min,致命性心律失常处理,室颤与无脉性室速：首选除颤，持续CPR360J（双向波200J）5个CPR气管插管静脉通路肾上腺素1mg3060s再除颤胺碘酮300mgiv追加iv（1.5mg/min静滴6h减量0.5mg/min）；或利多卡因1.5mg/kg iv12mg/min静
5、滴、总量5min ？,心律失常的处理原则,强调寻找可以弃除或可纠正的病因； 根据血流动力学影响区分轻重缓急决定是否予药物（种类、剂量、给药途径）治疗； 是否需要电学（起搏、复律、除颤）治疗；,心脏骤停的常见6个H和4个T,Hypoviemia(低血容量)；Hypoxia(低氧血症)； Hydrogenion(酸中毒)； Hyper-/hypokaiemia(高钾/低钾血症) ;Hypogiycemia(低血糖)； Hypothermia(低体温)。 Toxins(中毒)；Tamponade（心脏压塞）； Tension pneumothoyax（张力性气胸）； Thrombosis of th
6、e coronary/pulmonary vasculature （冠状动脉或肺动脉栓塞）,急性心力衰竭,急性心力衰竭定义,由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足的临床综合症，包括心源性肺水肿及心源性休克。,引发急性心力衰竭的诱因,心脏病变 非心脏病变 心包炎、先心病、冠心病、 急进型高血压病 急性心肌梗死、心肌炎、 高血压危象 心肌病、高血压性心脏病、 慢性严重贫血 心脏瓣膜病、肺心病、 甲亢 室间隔穿孔、 急性坏死性胰腺炎 急性乳头肌功能不全、 心脏术后 心脏介入性检查后、 急性心包填塞,急性心力衰竭鉴别诊断,鉴别项
7、目 心源性哮喘 支气 管哮喘 起病年龄 中、老年人 儿童、青少年 病史 心脏（血管）病 哮喘复发、过敏史、家族 季节性 无 有 诱因 劳累、感染、心律失常 接触过敏原 体检 心脏病理体征、病理性S3 肺气肿、双肺布满哮鸣音 湿啰音、双肺布满哮鸣音 X线 肺淤血 、心脏增大 正常、肺心病、肺气肿 心电图 多异常 多正常、肺型P波 治疗 洋地黄、利尿剂、吗啡 肾上腺皮质激素素 血管扩张剂、 氨茶碱,急性心力衰竭抢救程序,急性左心衰体位（半卧、坐）氧疗（30-50%酒精湿化瓶）镇静（有肺水肿吗啡im、无选安定im）快速利尿扩血管洋地黄或受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂其他辅助药； 硝、洋、氨；坐、垂、扎
8、；吸、吗、尿；,急性心力衰竭抢救药物,硝酸甘油：含、5-25mg加入250-500ml静滴，根据血压调滴速，起始0.3-0.6ug/kg.min。 硝普钠：25-50mg加入250-500ml静滴，根据血压调滴速，起始0.5-0.8ug/kg/min。 酚妥拉明：5-30mg加入250-500ml静滴，根据血压调滴速，起始0.1-0.2mg/min。 毛花甙丙：0.2-0.4mg稀释缓iv、可重复毒毛旋花子甙K 0.125-0.25mg稀释缓iv。 氨力农：0.75-1.0mg/kg稀释缓iv，5-10ug/kg.min静滴。 米力农：25-50ug/kg稀释缓iv，0.25-0.75ug/k
9、g.min静滴。 多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml2-20ug/kg.min静滴。,误诊心衰的换位思考,探讨是否存在真正的心衰（误把肺部疾病、代谢性酸中毒、肝肾疾病导致的呼吸困难及浮肿误认为心衰所致，特别在合并器质性心脏病时）； 是否存在可以完全或部份矫正的病因（甲亢、贫血、心瓣膜病、先心病、心梗等）； 是否合理去除心衰的诱因（感染、心律失常、肺栓塞、尿路梗阻等）； 心衰治疗措施是否适当,顽固性心力衰竭治疗对策,洋地黄不足 利尿剂不够 正确使用血管扩张剂 使用非洋地黄类药物 酌情使用激素 加强心肌代谢支持治疗 手术、辅助循环、替代泵治疗。,心力衰竭抢救药物应用原则,注意机体代谢机制及
10、能力； 注意机体内外环境干扰因素； 注意药物的禁忌症与适应症及个体差异； 注意心电及其它监测； 采用间断、短程、小剂量； 药物稀释与推注时间； 药物副作用； 机体应激能力。,急性冠脉综合征,定义,急性冠脉综合征（Acute coronary artery Syndrome, ACS）是由于冠状动脉粥样硬 化斑块破裂或侵蚀而引发急性心肌缺血、损伤、坏死的一组临床综合 征，包括： 不稳定性心绞痛 (UAP) 非Q波梗死 (NQMI) Q波梗死 (MI) 急性心源性猝死,病理,ACS在病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂所引起 大多数斑块破裂前处于稳定状态，由于炎性成
11、分侵入血管内膜下，从而削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂 血流速率和涡流（紊乱）以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因,AMI患者的早期识别：心电图,ST段:大多数演变为波心梗 ST段：大多数为非波心梗或不稳定性心绞痛 非特异性的段和波异常：不稳定性心绞痛或非冠心病患者 ACS是成年人发生心原性猝死的主要原因,AMI患者的早期识别：酶、蛋白,心肌标记（cardica markers）：LDH、CK、CKMB，其中CKMB在3小时内连续监测有早期诊断价值 心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快从心肌细胞内释放出来，在6小时内血清浓度升高和降低，但在早期诊断和治疗中应用局限 心肌钙蛋白（
12、Troponin T/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高 现今，使用CKMB和TroponinT/I作为快速诊断和评估的重要指标,AMI患者的早期识别,影响治疗的时间延迟包括以下几个时段： （1）病人的延误（从症状发生到决定看医生的时间） （2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间） （3）到达医院后至开始治疗的时间的延误,AMI患者的早期识别,一旦病人抵达急诊室，就应尽早作出评估， 这一过程应在10分钟左右完成，其内容包括： 病史、体格检查、1218导联心电图 由此作出以下分类： 肯定是AMI、可能是AMI 可能不是AMI，肯定不是AMI,AMI的急
13、诊室处理原则,在成人中，ACS是心脏性猝死的最主要原因 ACS病人早期治疗目标： 减少梗死心肌的坏死面积；预防主要心脏并发症；防止室颤 对缺血性胸痛的病人，立即开始心电监护并建立静脉通路，在无禁忌症的情况下，应用吸氧、吗啡、硝酸甘油、阻滞剂和阿斯匹林 快速确立诊断，及早给予再灌注治疗以及必需的辅助治疗,AMI的急诊室处理,急诊处理是寻求开通有效的冠脉，再灌注最大量的心内膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成） 包括以下方法：溶栓、血管成形术、抗凝疗法、抗血小板聚集和受体阻滞剂,AMI的溶栓治疗,溶栓越早，收益越大，可能致中风和颅内出血发生率约为3.97.3。 溶栓的适应征：缺血性胸痛12 小时
14、，对硝酸酯类药无效，心电图相邻2 个导联以上ST段抬高.mv（胸导）.mv（肢导）；年龄7075岁 最近增加的一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞 非上述指征的患者（如UA或non-Q-wave MI）似乎不能从溶栓中获益 。 在某些情况下溶栓可带来更多的利益，包括前壁AMI，低血压(SBP100mmHg ），心率快（HR100bpm），在某些情况下溶栓利益减少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段压低；,溶栓禁忌症,过去6周内作过较大的手术；已知有恶性肿瘤；活动或新近出现的出血；严重高血压；妊娠；对药物过敏；曾行心肺复苏或创伤性CPR；近期的中风等。,溶栓药物
15、: 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）,1984年首次报告作为溶栓药物 1988年ASSET报告减少死亡率28%。GUSTD比较rt-PA和SK的90分钟开通率，在3周时开通率相近，后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别 推荐用法（在大多数临床试验中采用）的总量100mg，第一小时给予60mg，后2个小时20mg/h,溶栓药物: 尿激酶（UK）,推荐剂量为150万U用生理盐水10ml溶解，再加入510%葡萄糖液至100ml，30分钟内静脉滴入 血管再通率与SK相似，但无抗原性 溶栓药物: 链激酶（SK） GISSI-1和ISIS-2试验证明可降低死亡率23%和30% 推荐用药为150万U在60分钟静滴，因其有潜在的过敏反应，故不能用于12 个月之内用过SK的患者，也不能用于近期患链球菌性咽炎的患者,溶栓药物的评价,溶栓药物肯定的方面：溶栓药在AMI的治疗中可改善血管再通和提高存活率；溶栓疗法应用于ST段抬高的患者；溶栓治疗在符合条件的患者应用，rt-PA伴肝素优于SK 不肯定的方面：院前应用溶栓的疗效；溶栓用于心源性休克的疗效；r-PA，TNK-tPA，n-PA与
