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1、 中国老年高血压管理指南 2019高血 压的患病率接近 90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃 至造成心血管死亡的首要危险因素。老年高血压的定义与分级年龄65 岁，在未使用降压药物的情况下，非 同日 3 次测量血压，收缩压( systolic blood pressure， SBP) 140 mmHg( 1 mmHg = 0133 kPa) 和( 或) 舒 张压( diastolic blood pressure，DBP) 90 mmHg，可 诊断为老年高血压。老年高血压的特点随年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增 加; 压力感受器反射敏感性和 肾上腺素能系统反 应性降低; 肾脏维持离子平衡能力下
2、降。老年人血 压神经体液调节能力下降，表现为容量负荷增多 和血管外周阻力增加。老年高血压患者常见 SBP 升高和脉压增大。随年 龄增长，钙化性瓣膜病发生率增高，超声心动图可明 确诊断。严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压，以免 影响重要器官的血供; 若脉压过大，SBP 明显升高且 DBP 水平50 mmHg，应注意合并主动脉瓣关闭不 全的可能性。 由于血压调节能力下降，老年人的血压水平容 易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影 响，称为异常血压波动。最常见为体位性低血压、餐 后低血压和血压昼夜节律异常等。 高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相 关疾病，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能
3、不全 和脑 血 管 病的 检 出率较高。老年高血压患者伴有严重动脉硬化时，可出现 袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉 内测压值的现象，称为假性高血压。通过无创中心 动脉压检测可获得相对较为准确的血压值。假性高 血压发生率随年龄增长而增高。当 SBP 测量值 异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗 后即出现低血压症状时，应考虑假性高血压可能。 假性高血压可导致过度降压治疗，SBP 过低在高龄 患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。老年高血压的诊断性评估包括以下内容: ( 1) 确定血 压 水 平; ( 2 ) 了解心血管危险因素; ( 3) 明确引起血压升高的可逆和( 或) 可
4、治疗的因 素，如: 有无继发性高血压; ( 4) 评估靶器官损害和 相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。通 过上述评估，有助于指导老年高血压患者的治疗。血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观 察降压疗效的根本手段和方法。由于老年人可能具 有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低 血压等特点，应鼓励老年高血压患者开展家庭自测 血压和动态血压监测，定期( 如每年) 进行双上肢及 四肢血压和不同体位( 立、卧位) 血压测量。特 别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。家庭血压值一般低于诊室 血压值，高血压的诊断标准为135 /85 mmHg( 对应 于诊室血压的 140 /90 m
5、mHg) 。监测频率，初始 治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时 建议每天早晨和晚上测量血压( 每次测 2 3 遍，取 平均值) ，连续测量 7 d，取后 6 d 血压计算平均值。 血压控制平稳者，可每周只测 1 d 血压; 长期药物治 疗患者，建议监测服用前的血压状态，以评估药物疗 效。最好能详细记录每次测量血压的日期、时间 以及所有血压读数，而不是只记录平均值，以便医生 指导和评价血压监测和控制效果。精神高度焦虑 患者，不建议开展家庭血压监测。 ( 2) 动态血压监测。根据动态血压监测数值，还可以获得一些衍生指标， 例如: 夜间血压下降幅度、清晨血压水平、24 h 血压 变异、血
6、压 负 荷、晨 峰 现 象、动态动脉硬化指数。对于初诊的老年高血压患者，应全面了解症状 和病史，包括以下内容。( 1) 病程: 患高血压时间、 最高血压、降压治疗情况、依从性; ( 2) 既往史: 有无 冠心病、心力衰竭、脑血管病、肾脏疾病、外周血管疾 病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综 合征、甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治 疗情况; ( 3) 家族史: 有无高血压、冠心病、脑卒中、 肾脏疾病、糖尿病和血脂异常家族史; ( 4) 有无提示 继发性高血压的临床表现; ( 5) 正在服用的药物以 及曾经发生过的药物不良反应; ( 6) 生活方式: 膳食 脂肪、盐、酒、咖啡摄入
7、量、吸烟时间和支数及体质量 变化; ( 7) 心理社会因素: 包括家庭情况、生活环境 及有无精神创伤史。 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索 和靶器官损害情况: ( 1) 测量体质量指数、腰围及臀 围; ( 2) 观察有无特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、 多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等; ( 3) 触诊甲状 腺、有无肾脏增大( 多囊肾) 或肿块; ( 4) 听诊颈动 脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音; ( 5) 全 面的心肺查体; ( 6) 检查四肢血压( 至少需要检测双 上臂血压) 、动脉搏动和神经系统体征; ( 7) 眼底镜 检查视网膜有无异常。 除血生化( 包括空腹血糖、血脂
8、、血尿酸、肝肾 功能及电解质，特别是血钾) 、血常规、尿液分析和 心电图等基本检查外，推荐对老年高血压患者监测 空腹和餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白 测定、24 h 尿蛋白定量( 用于尿常规检查蛋白阳性 者) 、24 h动态血压监测、超声心动图等，有条件可进 一步检测颈动脉超声、胸片、眼底检查、脉搏波传导 速度、踝臂血压指数等，并对老年人进行衰弱评 估。随年龄增长，左室壁厚度增加，超声心动图有助 于鉴别老年人生理性的与增龄相关的左室壁增厚与 高血压所致的靶器官损害22。对于怀疑继发高血 压者，应进行相应的辅助检查。高血压危险分层危险因素评估包括血压水平( 1 3 级) 、吸烟或
9、被动吸烟、血 脂 异 常 ( 总 胆 固 醇 5. 2 mmol /L或低密度脂蛋白胆固醇3. 4 mmol /L 或高密度脂蛋白胆固醇10 mmol /L) 、糖耐量受损 ( 餐后 2 h 血糖 78110 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖 异 常 ( 6. 16. 9 mmol /L ) 、腹 型 肥 胖 ( 腰 围: 男 性90 cm，女性85 cm) 或肥胖( 体质量指数 28 kg /m2 ) 、早发心血管病家族史( 一级亲属发病年 龄50 岁) 等，其中高血压是目前最重要的心血管危 险因素; 而高钠、低钾膳食，超重和肥胖，饮酒，精神 紧张以及缺乏体力活动等又是高血压发病的重要
10、危 险因素。还需强调，老年本身就是心血管病和高血 压的危险因素。 靶器官损害筛查无症 状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内 容。包括左心室肥厚( 室间隔或左室后壁厚度11 mm 或左心室质量指数男性 115 g /m2 ，女 性 95 g /m2 ) ，颈动脉内膜中层厚度增厚( 09 mm) 或 斑块，颈动脉股动脉脉搏波传导速度12 m /s， 踝/臂指数09，估算肾小球滤过率 ( estimated glomerular filtration rate，eGFR ) 降 低 3059 ml /( min1. 73 m2 ) 或血清肌酐轻度升高( 男 性 115133 mol /L，女
11、性107124 mol /L) ，微量白蛋 白尿 ( 30 300 mg /24 h 或 白 蛋 白/肌 酐 比 值 30300 mg /g) 。一个患者可以存在多个靶器 官 损害。伴发的相关临床疾病包括: 心脏疾病( 心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、 充血性心力衰竭) 、脑血管疾病( 缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作) 、糖尿病、肾脏疾病( 糖尿病 肾病、肾功能受损) 以及外周血管疾病。危险分层对老年高血压患者进行评估 整体危险度，有助于确定降压治疗时机、优化治疗方 案以及心血管风险综合管理。因老年本身即是一种 危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管病的 中危人群。老年高血压患者的危险
12、分层 血压水平 1 级 2 级 3 级其他危险因素和病史1 2 个危险因素 中危 中危 很高危 3 个危险因素或靶器官 高危 高危 很高危 损害或糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 老年高血压的衰弱评估对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗 方案前进行衰弱的评估，特别是 近 1 年内非刻意节食情况下体质量下降 5%或有跌倒风险的高龄老年高血压 患者。衰弱筛查推荐采用国际老年营养和保健学会提 出的 FRAIL 量表或步速测定。如有条件可进 一步 采 用 经 典 的 Fried 衰弱综合征标准进行评 估。老年高血压与认知障碍降压治疗可延缓 增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险。FRA
13、IL 量表 具备以上 5 条中3 条被诊断为衰弱; 3 条为衰弱前期; 0 条为无衰弱。Fried 衰弱评估 具备表中 5 条中3 条被诊断衰弱综合征; 3 条 为衰弱前期; 0 条为无衰弱健康老人。老年人血压过高或过低均能增加认知障碍发生风 险。对于老年高血压患者推荐早期筛查认知 功能，结合老年生物学年龄和心血管危险分层确定 合理的降压治疗方案和目标值。降压治疗的目的 延缓高血压所致心血管 疾病进程，最大限度降低心血管疾病发病率和死亡 率，改善生活质量，延长寿命23。老年高血压降压 治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下，逐步使 血压达标。在启动降压治疗后，需注意监测血压变 化，避免降压过快
14、带来的不良反应。综合干预危险因素 在追求降压达标的同 时，针对所有可逆性心血管危险因素( 如吸烟、血脂 异常或肥胖、血糖代谢异常或尿酸升高等) 干预处 理，并同时关注和治疗相关靶器官损害及临床疾 病。大多数患者需长期甚至终生坚持治疗。 推荐起 始 药 物 治 疗 的 血 压 值 和 降 压 目 标 值 老年高血压患者心血管风险较高，更能从严格 的血压管理中获益。非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否 选择药物治疗，都要保持良好的生活方式，主要包括: 健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体质 量、改善睡眠和注意保暖。健康饮食 减少钠盐摄入，增加富钾食物摄 入，有助于降低血压。WHO 建议每日
15、摄盐量 应6 g，老年高血压患者应适度限盐。鼓励老年人 摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂 奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的 食物。 规律运动 老年高血压及高血压前期患者 进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议 老年人进行适当的规律运动，每周不少于 5 d、每天 不低于 30 min 的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游 泳等。不推荐老年人剧烈运动。 戒烟限酒 戒烟可降低心血管疾病和肺部 疾患风险。老年人应限制酒精摄入，男性每日 饮用酒精量应25 g，女性每日饮用酒精量应15 g。 白酒、葡萄酒( 或米酒) 或啤酒饮用量应分别 50、 100、300 ml。 保持理想体质量 超重或肥胖的老年高血 压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动。 维持理想体质量( 体质量指数 200 239 kg /m2 ) 、纠 正腹型肥胖( 男性腹围90 cm，女性腹围85 cm) 有利于控制血压，减少心血管病发病风险，但老年人 应注意避免过快、过度减重。改善睡眠 睡眠的时程、质量与血压的升高 和心血管疾病发生风险有关。保证充足睡眠并 改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心 脑血管疾病并发症有重要意义。 注意保暖 血压往往随着季节
