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1、心脏性猝死的预防,国家心血管病中心阜外心血管病医院 心律失常中心 张 澍,心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心脏性猝死,SCD的发病情况 西方国家：84-200/10万/年 幸存者1-15% 室性心律失常的地位 50-80% SCD由于室性心律失常 有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 防治方法的有限性 至今没有防治SCD的“好”方法,国外研究现状,药物 导管消融 ICD 其它,正 常 人 群,疾 病 人 群,高危人群,心脏 骤停,猝死,一级预防,二级预防,如何救治 85%患者?,一级预防,二级预防,防治技术AAD,70年代始经验性应用AA
2、D减少室性早搏 CAST、SWORD试验增加死亡率 III类AAD对死亡率呈中性影响,减少室性心动过速室颤发作 预防心脏性猝死(except for BB) 毒副作用,？,有效性-相对 有限性-绝对,ICD的有用性与有限性,ICD是目前最为有效预防SCD的方法 有限性和不足 不是根治性 痛苦性治疗，病人心理负担重 价格昂贵需定期更换 对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效,RFCA,RFCA消除室性心律失常 预防猝死,消除引发室颤的室早 直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病) 改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病) 去神经化(?),心脏性猝死全球性的挑战,0.10.2%/year 300,0
3、00350,000/year,0.0360.128%/year,0.042%/year 544,000/year,0.5million 1.3 billion,SCD发生率41.9/10万,以13亿人口推算,SCD Incidence,India: 0.18% by estimating vs 0.1-0.2%/Y in USA,USA,SCD的病因分类,in China,in Korea,How to,54万,Prediction 寻找?,Prevention 救治,How to,54万,Prediction,Prevention,有限,艰难,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有
4、VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,危险因素,心脏疾病 心肌缺血、心肌病 心电不稳定性 室性心律失常、晚电位、TWA 心功能下降 LVEF降低、充血性心衰,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的
5、患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,冠心病,心梗后-短阵室速 心梗后-EF 低下 不明原因晕厥 血运重建后 AMI 后1周内室速,几种特殊疾病,LQT、Brugada 出现室速或心脏骤停Class I 家族猝死? EP Test? 药物试验? 无器质性心脏病持续室速 无器质性心脏病证据 其它治疗的效果,LVEF 30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高 只要 EF 30% 都要植入ICD？,现有的研究表明 低EF值只是与死亡相关的因素之一 对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价 并不赞成对EF30%的病人都植入ICD,成人总发病率,Sourc
6、e: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一 级 预 防,基础心脏疾病 冠心病、心肌病、离子通道病. 心电不稳定性 室性心律失常、晚电位、TWA. 心功能下降 LVEF降低、充血性心力衰竭 部分完全无先兆.,SCD Risk Prediction,Incidence of SCD,5-10%,10-15%, 20%,30%,33%,Known Disease; Low power or non-specific ma
7、rkers,First clinical event,Acute MI, Unstable AP,Hemod-ynamic risk markers,Arrhythmia risk markers,At least 50% of all SCDs due to CHD occur as a first clinical event or among subgroups of patients thought to be at relatively low risk for SCD.,Source: Myerburg RJ. JCE. 2001;12:369-81.,1 MERIT-HF Stu
8、dy Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,心脏性猝死预防 Trials ICD-预防 有效性,CASH C
9、IDS AVID,与心脏骤停有关的试验,二级预防,心脏性猝死一级预防,与心梗后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MUSTT MADIT-II MADIT SCD-HeFT COMPANION,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一 级 预 防,心脏性猝死的干预策略,社区家庭教育与培训 全民CPR 科学研究工作,抗心律失常药物（AAD）
10、埋藏式心律转复除颤器 （ICD） 射频消融（RFCA）,a,b,c,d,美国 CPR + AED + 911 中国 120 CPR Defibrillation?,CPR training in more cities and citizens 67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport Not as qualification and legislation,Some data showed -AED increase survival after SCA,White RD. Ann
11、Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209.,ICD data in China (1/million),ICD- 适应证(2008),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流动力学是否稳定 (B) 冠心病, LVEF35%，心梗后40天,心功
12、能II-III 冠心病, LVEF30%，心梗后40天,心功能I 扩张性心肌病,心功能II-III, LVEF35% 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、 LVEF40%, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B),AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,消融致VF的PVCs 改良心肌特性 消除折返径路 去神经,SCD防治技术RFCA,机理,适应证,特发性VT 器质性心脏病VT-分支 ICD术后VT 不能接受ICD治疗者,RFCA - 有益的尝试 - 有效的补充 - 替代ICD后AAD - 可靠的治疗?,Reimbursement,ICD 花费与其他治疗相比,Catheter
13、 Ablation of VT in Fuwai Hospital, Beijing China (1995-2009),1995,1998,2001,2004,2007,Year,Total VT: 1180 cases,2009,278,建立 以降低死亡率为目的 治疗模式,建议及呼吁,建议及呼吁,有过一次心脏骤停者 有过一次持续室速 不稳定冠脉病变 心梗后有频发室性心律失常者 心肌病进展中尤其合并心衰者 左室动能严重受损 心脏失同步患者 离子通道病(Brugada, LQTs),每位医师明确认识：SCD风险,只有一次 血运重建 MI, LVEF30% 从未有VT AAD(-),ICD ! AAD ? RFCA ?,总 结,进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战 中国拥有全球最多的高危人群和患者 中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术 医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高 极高危患者的防治技术(ICD等)推广,谢谢!,
