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1、如何认识和了解糖尿病及糖尿病的治疗 宜昌市中医院综合内科 徐峰,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 。,内容摘要,糖尿病的起源与定义 糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型 糖尿病的常见并发症 糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的三级预防,糖尿病典型症状三多一少,糖尿病的其他症状,瘙痒,糖尿病的高危人群,内容摘要,糖尿病的起源 糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型 糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的常见并发症及处理
2、,糖尿病的诊断 (1997年ADA建议，1999年WHO评议）,诊断标准： 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹：指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,ADA2010诊断标准,糖化血红蛋白6.5 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200m
3、g/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,OGT
4、T试验,1.已诊断糖尿病或空腹血糖大于11.1mmol/L使用馒头餐；而对于IFG或IGT患者采用75克葡萄糖 2.5分钟吃完，吃第一口开始计时。葡萄糖稀释至300ml 3.试验前一天晚上10以后禁食水 4.标准（5点），简化（4点），简易（2点）,糖尿病的分型病因分型,I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特异型 A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病,1型糖尿病发病机制,遗传,
5、环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗 自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性,成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA）,在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛B细胞自身免疫性损害所致 1997年WHO将LADA归属于T1DM的亚型 目前尚无统一的诊断标准,国内有学者提出LADA的诊断要点如下： (1) 20-45岁发病，BMI16.5mmol/l (2)空腹C肽0.4nmol/l,早晨
6、100克馒头餐后1小时或2小时C肽30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,GDM筛查诊断流程,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101,首次产检评价高危因素,存在高危因素,无明显高危因素,孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验,孕2428周50gGCT试验,GCT试验140mg/dL,OGTT，两项或以上异常,GDM诊断成立,50gGCT（葡萄糖负荷试验）： 随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内
7、服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变,失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,内容摘要,糖尿病的起源与定义 糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型 糖尿病的常见并发症 糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的三级预防,糖尿病是危害人类健康的严重疾病,1.肿瘤,2.心血管疾病,3.糖尿病,糖尿病是一种系统性的疾病,高血糖,酮症酸中
8、毒,高糖高渗 性昏迷,乳酸性 酸中毒,急性并发症,糖尿病急性并发症,糖尿病低血糖症,非糖尿病患者，血糖2.8mmol/L 糖尿病患者，血糖3.9mmol/L,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病心脑血管病变 糖尿病足 糖尿病胃肠动力紊乱 糖尿病皮肤病变 ,我国糖尿病慢性并发症特点,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发
9、症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题,内容摘要,糖尿病的起源与定义 糖尿病的临床表现 糖尿病的诊断及分型 糖尿病的常见并发症 糖尿病治疗的基本原则 糖尿病的三级预防,糖尿病的治疗原则(五驾马车）,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,饮食治疗,持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 正确对待糖
10、尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上 重视 ”,监测的内容,近三个月的水平,TG升高, HDL-C下降,糖尿病的药物治疗,口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗,下一个专题,预防,一级预防：避免糖尿病发病 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 三级预防：延缓和防治糖尿病并发症,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,在一般人群 宣传糖尿病防治知识 在重点人群 开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中 提倡健康的生活方式和适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率,重点人群为： 年龄45岁 超重、肥胖者
11、有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者 有高血压和/或心脑血管病变者 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,重点人群中预防糖尿病的措施 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等 加强筛查，尽早检出糖尿病 各种形式体检 通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进
12、行常规筛查,筛查方法 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段,强化生活方式干预预防糖尿病的可行性 生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益 主食减少2 - 3两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7% 改变生活方式的目标 使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400-500佧 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周,药物干预,有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预 目前在全世界有几
13、个药物干预预防糖尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、赛尼可和格列齐特 二甲双胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年发病率下降约30% 胰岛素增敏剂可使糖尿病每百人年发病率下降约50% 药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹,糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症,对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，强调 饮食、运动治疗是基础治疗 对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标 T1DM应尽早行胰岛素治疗，治疗要全面达标 控制血压和纠正血脂紊乱及戒烟等至关重要 积极开展和推广自我血糖监测技术，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己注射、调整胰岛素用量的方法 对于新发现的糖
14、尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理,糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病人的生活质量,DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率 通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的,糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员 二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗 三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合
15、，确保患者得到合理经济的有效治疗,胰岛素的治疗及常用胰岛素的分类,Ted Ryder 首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,生理性胰岛素分泌模式,Adapted from Polonsky et al. 1988,0,基础胰岛素分泌 24小时内持续平稳胰岛素分泌,餐时胰岛素分泌 进餐刺激内源性胰岛素分泌,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 预混人胰岛素 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 长效胰岛素类似物,胰岛素治疗应个体化,糖尿病患者的个体化差异非常大： 病程 病理生理状态 血糖升高程度
16、 血糖表现（空腹、餐后血糖异常程度） 依从性 胰岛素治疗的敏感性 低血糖倾向 个性化治疗：针对不同患者应用不同的胰岛素治疗方案,常用胰岛素治疗方案,方案一：口服降糖药基础胰岛素 方案二：预混胰岛素每日两次注射 方案三：胰岛素强化治疗 基础-餐时方案（Basal-Bolus) 持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）,方法： 继续使用口服降糖药物 睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或长效胰岛素 适用于： 细胞功能尚可的2型糖尿病患者 空腹血糖升高明显，且餐后血糖升幅不高 不愿接受胰岛素多次注射的患者,方案一：口服降糖药基础胰岛素方案,口服降糖药每日一次基础胰岛素 方案示意图,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,NPH或长效胰岛素类似物 （诺和平或
