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1、抗菌药物临床合理应用,松阳县人民医院 刘志远,一、抗菌药物使用基本原则与要求,（一）抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。 （二）力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及前药敏试验。未或结果前或者病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果。则应根据药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案。,(三) 在经治验疗前应尽快判断感染性质,对 轻型的社区获得性感染，或初治患者可选 用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、 难治性感染应根据临床表现及感染部位， 推断可能的病原及其
2、耐药状况，选用覆盖 面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂 （猛击及降阶梯治疗），可以联合用药。,（四） 培养与药敏试验结果必须结合临床 表现评价其意义。无感染表现的阳性培养 结果一般无临床意义，应排除污染菌、正 常菌群和寄殖菌的可能。培养结果应与涂 片G染色结合分析。,（五）限制无指征的抗菌药物使用，非感 染性疾病和病毒性感染者原则上不得使 用抗菌药物，选用药物应以同疗效药物 中的乍谱、价廉的药物为先。即要到位， 又不要越位。力求选用对病原菌作用强， 在感染部位浓度高的品种。,(六) 抗菌药物的更换：一般感染患者用药 72小时（重症感染48小时）后，可根据临 床反应或临床微生物检查结果，决定是否
3、 需要更换所用抗菌药物。（降阶梯治疗）,(七) 疗程：一般感染特症状、体征及实验 室检查明显好转或恢复正常后在继续用药 2-3天，特殊感染按特定疗程执行。 (八) 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的 综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部 病灶者需同时进行局部引流治疗。,(九)尽量避免皮肤粘膜局部用药。 (十)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测。 (十一)对病情复杂的难治性感染病例，应组 织有关专业人员进行会诊，制定给药方案， 提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时 应注重药物的成本效果比。,二、医院对临床抗菌药物使用的管理,(一) 各医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标
4、考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。 (二) 各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、医院感染科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。,(三)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同 代药物轮换使用。(抗生素干预策略) (四)对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的 使用应实施严格审批制度，对某些价格昂 贵、毒性大或教易导致严重耐药性的品种 须高级职称医生或者科室主任开具医嘱。,(五)预防用药仅适用与外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主
5、任医生或科室主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。,（六）门诊处方抗菌药以单为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。 （七）对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。,（八）二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（V
6、ISA及VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测。有条件时应开展格兰阴性杆菌超广谱内酰胺霉（ESBLs）诱导霉（Ampc）等检测。,（九）提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上。对有样不采者应制定相应处罚措施。 （十）医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度。对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。,（十一）医院实行奖罚制度，与科室、个 人挂沟，奖罚分明。医务科、感染管理科、 药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药
7、物使用率，三级医院力争控制在65%以下， 二级医院力争控制在50%以下。,三、抗菌药物的分级管理原则,（一）抗菌药物分级原则 第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 第二线药物：抗菌谱相对较广、疗效好但不良反应较明显或价格教贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。,第三线药物: 疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制 上市的搞菌药物以及一旦发生耐药即会产 生严重后果的品种，例如万古霉素、第四 代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素、 恶唑烷酮类等、应严格控制使用。,（二）抗菌药物分级使用管理 根格患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物
8、治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科主任签名或有感染专科医生会诊记录。,根据患者病情需要:按临床治疗用药方 案需要三线药物治疗时，应由具有高级职 称的科主任签名或有感染专科医生会诊记 录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合 理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。 下列情况可直接使用一线以上药物进行 治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有 效时应应尽可能改为第一线药物。,（）感染病情严重者如： 败血症、脓毒血症(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸哀竭、等综合并症； 中枢神经系统感染； 脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； 感染性心内膜炎、化脓性心包炎
9、等； 严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等； 重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者； 有混合感染可能的患者。,(2)免疫功能低政患者发生感染时，包括： 接受免疫抑制剂治疗； 接受抗肿瘤化学疗法； 接受大剂量肾上腺皮激素治疗者； 血WBC1*109/L或中性粒细胞MIC90），如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。,（）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌，手术切口类别、病人又无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌
10、、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用，通常选择头孢菌素，以第一、第二呆头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。,围术期抗菌药物预防性应用的注意事项 1、必须重视无菌技术，不能期望以预防使 用抗菌药物代替严格的无菌操作。做好消毒 隔离、患者营养支持、环境消毒等。 2、严格控制术前预防用药：术前预防用药 原则上不仅适用于术前又感染病灶的手术病 人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应 选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容 物影响小、对致病菌及易移植的革兰阳性菌、革兰 阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微 生物生态影响小的药物。,休克
11、、 感染、 创伤,细 菌 移 位,横 向 移 位,纵 向 移 位,内源性感染：,横向移位： 肠腔细菌粘附于粘膜表面定植，再穿过肠 道上批细胞屏障，移行至腹腔肠系膜淋巴 结，血液及其他脏器。,横向移位的预防： 选择性肠道去污染（SDD），多粘菌素E、妥布、俩性霉素B，每次各100mg、80mg、50mg口服每日四次；同时用2%糊状混合剂涂口腔，4次/天，对肠杆菌科（含沙门菌）、假单胞菌属、不动杆菌有效，口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度不干扰原籍菌，防止外籍菌定植优点。,休克者肠道监测：休克时，肠粘膜PH是放 反映肠粘膜氧合指标，用肠腔内气体分压 测定仪，经鼻或肛门置入待测部位，用血 气分析仪测知肠
12、粘膜PH以估计缺血氧的情 况，若能保证肠粘膜血氧的供应，可预防 BD。,给休克患者肠别嘌呤醇，以减弱黄 嘌呤氧化醇活性，阻止产生氧自由基。 用含钨食物喂动物，亦可灭活黄嘌呤 氧化醇活性。双歧杆菌能预防内源性 感染。,纵向移位的原因： 误吸、平卧位，呃逆、手术、全麻、放置胃管，使胃液返流造成手术后肺炎。正常人45%在熟睡时有误吸（核素标记），腹部手术者，如先在胃内注射美兰，15%在气管中可见染色。高危者（如老人、全麻）和需教长时间保留胃管者，应变换体位或上半身抬高30度，并鼓励咳嗽和排痰，ACEI有预防作用，用硫糖铝代替抗酸剂有预防HAP发病率。,五、细菌性感染经验治疗选药方案,经验治疗选药原则
13、 1、临床医生必须熟悉和掌握常用 抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物 动力学特征、不良反应等，了解本地 区、本单位重要病原菌对抗菌药物的 耐药水平，进行个性话给药。,2、经验治疗不能忽视病原学诊断： 在开始抗菌药物自己了前应力争采集 标本送病原学检查，以提高检出率， 为经验用药提供科学依据。一旦获得 病原学检查结果，应及时有针对性地 调整用药方案。,3、确定感染性质：轻型的社区获得性 感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而 医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应 评价感染病原菌的耐药性及治疗效果，选 用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。 有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。,六、抗菌药物的联合用药原
14、则,联合应用一般为俩种或俩种以上的抗 菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌 药。常采用繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、 磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂 （氨糖苷类等）联合或-内酰胺类与-内 酰胺酶抑制剂联合，以获得同抗菌作用。 联合用药适用与下列情况：,1、病原体不明的严重感染。 2、单一药物不能有效控制的混合感染。 3、单一药物不能有效控制的严重感染。 4、单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5、联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。 6、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结合病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。,七、特殊情况下抗菌药物
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