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1、第五章 颅神经的定位诊断,第三节 动眼、滑车和外展神经,3,主要内容:,眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断 眼球运动核下性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断 瞳孔及其障碍的定位诊断,4,一、眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断,(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础 1侧视运动的核上性支配 2垂直运动的核上性支配 3集合中枢 4内侧纵束 (二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断,5,(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础,6,1侧视运动的核上性支配,（1）皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右各一。 Brodmann氏大脑皮质的第8区 该区受刺激时头与两眼转向病灶的对
2、侧。 该区破坏时头和两眼则转向病灶侧。 头的转动中枢则位于第6区，往往一起发生破坏症状或刺激症状。,7,图：,8,（2 ）皮质下的侧视中枢,又称副外展神经核。 在桥脑紧靠近中线处 在桥脑外展神经核之上端。 受对侧大脑半球支配 发出神经纤维至同侧的外展神经核 借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。,9,2垂直运动的核上性支配,(1)皮质的垂直运动中枢 与侧视运动的皮质中枢位置相同。 上部代表向下运动和侧视运动； 下部代表向上运动。 垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；,眼球向上运动机理,10,(2) 皮质下 垂直运动中枢,位于四叠体上丘及其附近。 上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧动
3、眼神经核； 上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核 。,眼球向下运动机理,11,3集合中枢,由双侧大脑皮质支配; 中枢-额中回后部。 皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核 。,12,4内侧纵束,靠近中线 为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束 并与其他神经核相联系 属于核上性支配 上行支向上和眼肌神经核联系 下行支入脊髓,13,(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断,每一侧的大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两眼的同向运动。 一侧核上性的病变也影响到两眼。 不引起复视（与核下性病变不同）。,14,1侧视运动瘫痪,(1)皮层病变 额中回后部 刺激性病变：向病灶对侧凝视 破
4、坏性病变：向病灶侧凝视 枕叶“动眼中枢” 病变所引起的共同偏视非常少见。,15,(2)皮层下白质病变,多出现破坏性症状； 两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转。 伴有对侧面及上肢为主的偏瘫； 皮层下白质病变常见的高血压性脑出血、脑血管畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒中和脑炎等。,16,(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变,刺激性病变: 两眼向同侧转动。 （时间甚为暂短，少见）,17,破坏性病变:,1.两眼向病灶对侧转，即注视瘫痪侧的肢体。 此种侧视瘫痪，较大脑为持久。多持续12周以上，但偏视的程度较轻。 桥脑有许多神经核及锥体束通过，因脑病变而累及皮层下侧视中枢时，常伴有第五、第七或第八对颅神经的损伤
5、，也可损伤锥体束。 2.病灶常可侵及双侧副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。 因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核距离较近。,18,（4）内侧纵束的病变,内侧纵束综合症 核间性眼肌瘫痪。 是脑干内病变的特征性表现； 主要表现单(或双)眼的外直肌或内直肌的分离性瘫痪； 多伴有分离性眼球震颤。 见于脑干炎、脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。,19,前核间眼肌瘫痪,部位：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变。 表现 患者直视没有斜视或眼球轻度外斜多无复视 向病灶侧侧视时，病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视； 同时出现分离性眼震，即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显。 集合运动时
6、，两内直肌正常。,20,后核间眼肌瘫痪,部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。 表现 病灶侧的外直肌不能做侧视运动； 两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常。 直视时无明显斜视，亦无复视； 只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。,21,前、后型眼肌瘫痪示意图,22,2垂直运动瘫痪,(1)皮质病变 注：主要表现为侧视运动障碍，极少表现为垂直运动障碍。 脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见。,23,(2)皮层下垂直运动中枢病变,上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢； 上丘的上半司眼球的向上运动； 上丘的下半司眼球的向下运动。 A.刺激性损害： 垂直性的动眼危象。
7、 该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后。,24,破坏性损害,眼球垂直同向运动瘫痪。 帕里诺德(Parinaud)氏征候群 又称中脑顶盖综合征 有三种表现。 眼球向上运动瘫痪，是最常见的一种表现形式。 眼球向上下运动皆瘫痪。 眼球向下运动瘫痪，最少见。,25,垂直同向运动瘫痪的原因,最多见者为松果体肿瘤、四叠体胶质瘤，可见于脑炎、神经胶质瘤及血管性病变等。 上丘病变时病变若向腹侧扩展，常合并瞳孔的障碍，瞳孔扩大，对光反射消失； 若病变再向腹侧扩展，可影响到动眼神经核，引起核性眼外肌麻痹。 如向外侧扩展影响到外侧膝状体时，则出现双眼对侧同向性偏盲。,26,3.集合运
8、动瘫痪,主要见于正中核损伤 两眼不能集合 复视 侧向运动时内直肌功能正常,27,二、眼球运动神经 核下性支配的解剖生理及障碍的定位诊断,28,(一)眼球运动神经核下性支配解剖生理,1司眼球运动的神经核 动眼神经核 滑车神经核 外展神经核,29,(1)动眼神经核,中脑上丘的水平； 大脑导水管周围灰质腹侧部； 为一长形的细胞团块，长约56毫米。 下端与滑车神经核相连。 由三个主要细胞群组成。,30,动眼神经主核,自上端至下端依次分为： 提上睑肌核 上直肌核 内直肌核 下斜肌核 下直肌核 提上睑肌：司眼睑上提。 上直肌：司眼球向上和稍向内转。 内直肌：司眼球内转。 下斜肌：司眼球向上和稍向外转。 下
9、直肌：司眼球向下和稍向内转,31,支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉； 支配内直肌的纤维大部分不交叉； 支配下斜肌的纤维大部分交叉； 支配下直肌的纤维则完全交叉。,32,缩瞳核(E-w),位于动眼神经的背侧，左右各一； 由小型的细胞构成(副交感神经核)； 并发出纤维走向眼内平滑肌； 司瞳孔缩小及调节机能。,33,正中核：,Perlia氏核 位于动眼神经核中部之内侧部； 由小型细胞构成 司眼球的集合机能。,34,(2) 滑车神经核,位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平； 位于动眼神经核的下方。 支配上斜肌，使眼球向外下方运动。 特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌。,35,(3
10、) 外展神经核,位于桥脑第四脑室底部面丘的里面 支配外直肌，使眼球向外侧转动。 外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。,36,37,2.眼球运动诸神经的行径及分布,（1）动眼神经 视频,动眼神经副核（内脏运动纤维）,动眼神经核 （躯体运动纤维）,动眼神经,脚间窝,海绵窦外侧壁,眶上裂,（内脏运动纤维）睫状神经节,睫状肌，瞳孔括约肌,上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌,38,39,注意,动眼神经中之副交感神经纤维，从脑干至海绵窦段，乃位于该神经之上部，故天幕疝时，首先损及动眼神经之副交感神经纤维，出现瞳孔改变. 提上睑肌的神经纤维，位于动眼神经之表层，故在脑底炎症性病变时，上睑下
11、垂是常常发生和最早发生之症状。,40,（2）滑车神经,视频：滑车神经,41,（3）外展神经,视频：外展神经,42,trochlear n.,动眼神经,滑车神经,上斜肌,动眼N 副核,脚间窝 (中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括约肌 睫状肌,展神经,外直肌,海 绵 窦,前髓帆 (下丘下方),滑车N核,Abducent n.,展N核,桥延沟 (内),Oculomotor n.,43,（二）眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断,44,（1）动眼神经核性病变 特点： 多为双侧性 不完全性的眼肌麻痹 多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。,1. 动眼神经
12、病变的定位诊断,45,（2）动眼神经核以下的神经纤维病变,A. 一侧动眼神经完全损伤 眼外肌麻痹 （内直肌、上斜肌除外） 上睑下垂；瞳孔斜向外下方; 不能向上、内、下转动； 眼内肌麻痹 瞳孔散大。 瞳孔直接与间接对光反射消失；,-46-,47,提示：,不完全性损害，仅有眼内肌或眼外肌的部分症状。 完全性眼肌瘫痪多为外周性损害； 单一的眼肌瘫痪多为核性损害，常伴有脑干的交叉性麻痹体征。,48,B. 髓内纤维,多为不完全性损伤。 合并附近组织的损伤，各种交叉综合征；如Benedikt氏综合征或Weber氏综合征。,49,50,C. 脚间窝病变,影响双侧动眼神经,51,D. 海绵窦,动眼神经通过外侧
13、壁 海绵窦血栓静脉炎,52,53,E. 眶内病变,分为上下两支 眼肌不完全瘫痪,54,2.滑车神经病变的定位诊断,（1）滑车神经核性病变 对侧上斜肌瘫痪 核性病变少见，多累及动眼神经核 滑车神经-动眼神经交叉瘫 病变同侧动眼神经瘫 病变对侧上斜肌瘫,55,（2）滑车神经核以下的神经纤维病变,A.一侧滑车神经损伤 上斜肌麻痹 病人向前注视时，患眼轴位高于健侧眼； 当向外下方注视时,眼球旋转，复视明显。,56,B. 前髓帆病变,双侧滑车神经交叉处 双侧滑车神经瘫痪 双侧上斜肌瘫（眼球向上、并略向内偏斜）,57,3.外展神经病变的定位诊断,（1）外展神经核性病变 多合并面神经损害 表现为： 外直肌瘫
14、+周围性面瘫,58,（2）外展神经核以下的神经纤维病变,在颅底行程长，受累机会多。 表现为：外直肌瘫痪 病人直视前方时，患眼内收，不能向外方转动。 复视,59,三 瞳孔及其障碍的定位诊断,（一）瞳孔的解剖生理 虹膜的游离缘，角膜的后方 由两种平滑肌构成-瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌 两种神经支配 副交感神经-瞳孔括约肌，使瞳孔缩小； 交感神经-瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。 约为25毫米，平均约4毫米。,60,1.瞳孔括约肌的神经支配,中脑缩瞳核发出的神经纤维， 这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。 并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。 功能：使瞳孔缩小。,61,
15、2.瞳孔扩大肌的神经支配,交感神经支配 三级神经元 自丘脑下部至睫状体脊髓中枢 自睫状体脊髓中枢至交感神经颈上节 交感神经颈上节至虹膜,62,3.对光反射,光照一侧，双侧收缩,63,距状沟二岸皮质,光,顶盖前区,动眼神经 副交感核,对光 反射,外侧膝状体,（17区）,瞳孔括约肌,感光细胞,双极细胞,节细胞,视束,视交叉,视神经,双侧,内囊后肢,视辐射,64,4. 集合反射,集合反射通路： 由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。,65,5.调节反射,兴奋自视网膜开始，经视神经至枕叶17区，在17区交换神经元后至19区，交换神经元后乃经皮质
16、中脑束至正中核，自正中核发出纤维至双侧缩瞳(E-W)核，再经动眼神经至瞳孔括约肌及睫状肌 瞳孔缩小 晶状体变厚,66,（二）瞳孔运动障碍的定位诊断,1. 瞳孔收缩机能 副交感神经病变时主要表现为破坏性病变，即瞳孔散大对光反射减弱或消失。 临床上比较多见。,67,定位诊断,视神经 同侧直接对光反射于对侧间接对光反射消失。,68,视交叉,视交叉正中 视交叉外侧,69,视束,同侧眼鼻侧与对侧眼颞侧瞳孔对光反射减弱或消失 特点： 同侧偏盲伴有半侧瞳孔反应。,70,中脑后联合 （顶盖前核）,双侧对光反射减弱或消失 调节机能正常 辐辏反射存在 特点：光反射与辐辏反射分离,71,同侧直接与间接对光反射减弱或消失 对侧正常,顶盖前区与缩瞳核之间,72,缩瞳核,同侧瞳孔光反射消失 动眼神经 瞳孔瘫痪 睫状神经节 瞳孔对
