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1、,第七节 螺旋体感染性疾病,一、神经梅毒 （一）概念 神经梅毒（neurosyphilis）系由苍白密螺旋体（treponema pallidum）感染人体后出现的大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征，是晚期（期）梅毒全身性损害的重要表现。,梅毒（syphilis）早期损害皮肤和粘膜，晚期侵犯中枢神经系统及心血管系统。不正当性行为是梅毒的主要传播方式，男同性恋者是神经梅毒发病率最高的人群。约10%未经治疗的早期梅毒病人最终发展为神经梅毒。,（二）病理 早期是脑膜的炎症，脑膜血管周围淋巴细胞及单核细胞浸润。炎症波及脑膜小动脉时可致动脉炎性闭塞，引起脑、脊髓局灶性缺血坏死；,颅底蛛网膜炎症反应可导
2、致脑脊液循环障碍和脑神经麻痹。脊髓痨可见脊髓后索和后根变性萎缩，腰骶段最明显。梅毒性视神经萎缩可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化。,（三）临床表现 临床以无症状型、脑膜炎型和血管型最常见，以往常见的脑实质型神经梅毒、脊髓痨和麻痹性痴呆，现已少见。,1、无症状性神经梅毒：瞳孔异常是唯一提示此病的体征，诊断依赖于血清学和脑脊液检查，如脑脊液白细胞数超过5106/L即可诊断，MRI脑膜有增强信号。,2、脑膜神经梅毒：见于原发性梅毒感染后1年内，临床症状可与急性病毒性脑膜炎相似，如发热、头痛和颈强等，检查可无异常体征，个别有双侧面瘫或听力丧失；脑脊液通路阻塞可致阻塞性或交通性脑积水，合并脑梗死（脑血
3、管梅毒）时病情加重。,3、脑膜血管梅毒：是脑膜与血管的联合病变，在原发感染后530年出现症状，最常受累的血管是内囊基底节区Heabner动脉、豆纹动脉等，临床出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等，与临床常见的脑梗死颇相似，,诊断依赖于血清学及脑脊液检查。患者年龄较年轻、有罹患性病的危险因素。脑脊液异常，MRI脑膜增强信号。,4、脊髓膜血管梅毒：横贯性（脊膜）脊髓炎，运动、感觉及排尿异常，需与脊髓痨鉴别。,5、麻痹性神经梅毒（麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎）：痴呆、记忆力丧失、判断力减退及情绪不稳、精神行为改变。疾病后期痴呆及四肢瘫严重、癫痫发作。,6、脊髓痨（进行性运动性共济失调）：梅毒感染后15
4、20年出现脊髓症状，下肢针刺样或闪电样疼痛、进行性共济失调、括约肌功能失调和男性性功能损害；10%15%患者出现内脏危象，如胃危象表现突然胃部疼痛，,伴恶心、呕吐，持续数天，直至吐出粘液、血和胆汁，钡餐透视可见幽门痉挛，疼痛可迅速消失；肠危象表现肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象表现吞咽和呼吸困难；排尿危象表现排尿痛和排尿困难。,最重要的体征是膝反射和踝反射消失、小腿部震动觉和位置觉损害及阿-罗瞳孔。脊髓痨病情发展缓慢，自发或经治疗后终止，但针刺样疼痛和共济失调常持续存在，很少导致死亡。,7、先天性神经梅毒：梅毒螺旋体在妊娠期47月时由母体传播给胎儿，可出现脑积水及哈钦森三联征（间质性角膜炎、畸
5、形齿、听力丧失）。,（四）辅助检查 1、脑脊液：淋巴细胞数显著增多，可达100300106/L，有少量的浆细胞和单核细胞； CSF蛋白含量增高，可达40200mg/L，糖含量减低或正常。,2、病原体：分离困难。常采用血清VDRL（venereal disease research laboratory）反应和FTA-ABS（荧光密螺旋体抗体吸附试验），可作为神经梅毒的确诊试验，价格昂贵。,（五）诊断及鉴别诊断 1、诊断 （1）性紊乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史； （2）神经系统受损的临床表现，如脑膜和脑血管损害症状体征，特别是阿-罗瞳孔；,（3）脑脊液：淋巴细胞增多，血清和脑脊液梅毒试验阳
6、性。 2、鉴别诊断 需与 脑膜炎、脑血管病、痴呆和脊髓病等鉴别，血液密螺旋体抗体效价增高及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值。,（六）治疗 1、病因治疗 （1）青霉素G：为首选药物，安全有效，预防晚期梅毒，剂量为1 2002 400万U/d，每4小时一次，静脉滴注。1014天为一疗程；,（2）氨苄青霉素G：240万U/d，肌肉注射，1014天为一疗程；可每日口服丙磺舒，减少肾脏排泄,增加血药浓度； （3）头孢曲松钠，或强力霉素，或四环素；,（4）治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验。 2、对症治疗：闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。,
7、（七）预后 35%40%麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于34年死亡；脊髓梅毒预后不定，部分病例治疗开始后病情仍进展；其它类型的神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。,二、神经Lyme病 （一）概念 神经莱姆病（Lyme neuroborreliosis）是指伯氏疏螺旋体引起神经系统感染。,（二）病因及发病机制 病原体以蜱咬虫媒传递，蜱幼虫叮咬后伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育（I期）播散，形成慢性游走性红斑（erythema chronicum migrans ，ECM）；数日至数周内（期），螺旋体经淋巴管进入淋巴结，,或经血液播散到各个器官，通过循环免疫复合物（CAC）的形
8、成而致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变，病理上脑血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润及内膜增厚,可查到螺旋体；约10%转变为严重的慢性病变（期），且治疗效果不佳。,（三）临床表现 本病的病程分为三期： 1、I期：在蜱叮咬后332天，除慢性游走性红斑外，头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在34周后消失。,2、期：出现急性无菌性脑膜炎（acute aseptic meningitis），表现头痛、颈强等脑膜刺激征，半数有轻微精神行为改变，如注意力不集中、易怒、情绪不稳定、记忆和睡眠障碍等；,多个和单个神经根常被累及，剧烈根痛或乏力，CSF淋巴细胞数增多（pl
9、eocytosis），或多发性神经炎和多数单神经炎；易受累面神经，两侧面部或先后的麻痹。,3、期：特征是HLA-DR2抗原的病人中出现慢性关节炎，常发生在原发感染后数月。少数有慢性脑脊髓病表现，记忆障碍和识别功能异常、视神经和括约肌功能异常。,（四）辅助检查 1、脑脊液检查 （1）淋巴细胞增多，甚至达数万，平均100106/L，蛋白质轻度增高，糖正常；病程45周后CSF-IgG指数升高及CSF寡克隆带，提示鞘内免疫球蛋白的合成。,（2）ELISA法：可迅速检出CSF和血清中伯氏疏螺旋体特异性IgM和IgG抗体，感染后34周血清特异性IgM抗体阳性，68周达高峰， 46个月恢复正常；,IgG抗体
10、在68周升高，46个月达高峰，数年内仍可测到。患者血液、CSF和皮肤可分离培养出伯氏疏螺旋体,但不作为常规检查。,2、脑电图、头颅CT和MRI：多数正常，慢性期CT及MRI显示脑部的多灶性病变及脑室周围损害。,（五）诊断及鉴别诊断 1、诊断 （1）依据流行病学和特异性血清学诊断试验； （2）非特异性临床标志，如蜱咬伤和ECM； （3）有脑膜炎、神经根炎及神经炎的临床表现、无发热并除外其他疾病。,2、鉴别诊断 Lyme病与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、多发性硬化、心肌炎、关节炎等表现类似，早期症状缺乏特异性。,（六）治疗 伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素、头孢曲松高度敏感。 1、早期治疗 （1
11、）四环素：250mg口服，每日4次，1030天；,（2）强力霉素：100mg口服，每日2次，1030天为疗程； （3）阿莫西林：500mg口服，每日4次，1030天为一疗程； （4）甲红霉素：250mg口服，每日3次，1030天为一疗程。,2、神经症状的病人：给予三代头孢霉素治疗。 3、疫苗：螺旋体外膜蛋白A（OspA）制备而成，保护人群免受螺旋体的感染，有效率80%，需要接种三次。Lyme病疫苗效果仍有争议，12岁以下小孩禁用。,三、神经系统钩端螺旋体病 （一）概念 神经系统钩端螺旋体病（leptospirosis）是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的一组临床综合征。,（二）病因及
12、发病机制 人类钩端螺旋体病是由细螺旋体（Leptospira）中的单独类别L. interrogan引起，分为犬型（Canicola）、波摩那型（Pomona）和黄疸出血型。,人类感染来自于接触受染动物的组织、尿液或被污染的地下水、土壤或蔬菜等，螺旋体通过皮肤粘膜破损处侵入人体。,（三）临床表现 常在感染后12周突然发病。临床分为三个阶段： 1、早期（钩体血症期）：持续24天，感染中毒症状如发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等。,2、中期（钩体血症极期）：病后410日，脑膜炎症状如剧烈头痛、频繁呕吐、颈强直和脑膜刺激征；个别有大脑或脑干损害表现，病情危重，脑脊液（CS
13、F）中分离出致病微生物。,3、后期（后发症期或恢复期）：钩体血症消失，大部分病人完全恢复，少数出现神经系统并发症，分为两种类型：,（1）后发脑膜炎型：多在急性期半月后发病，多属变态反应所致，表现脑膜刺激征，脑脊液淋巴细胞增多，蛋白含量超过1g/L，能检测到抗钩端螺旋体IgM抗体及抗原-抗体复合物，不能分离出螺旋体；,（2）钩体脑动脉炎：最多见而严重的神经系统后发症，常见于波摩那型钩体感染例，多于急性期退热后半个月至5个月发病，病理改变为脑动脉多发性动脉炎，血管内膜增厚，致使血管阻塞，引起脑梗死与脑萎缩；,表现为中枢性瘫痪（偏瘫，单瘫、截瘫及三肢瘫）；运动性失语，中枢性面、舌瘫，假性延髓麻痹和病
14、理反射，或全身性、部分性癫痫发作和癫痫持续状态；,头颅MRA或DSA显示脑动脉阻塞或狭窄，头颅CT或MRI示大脑半球多发性或双侧梗死灶；由于大脑动脉主干闭塞和侧支循环的建立，个别形成脑底异常血管网，表现为烟雾病。,四）治疗 早期青霉素治疗，青霉素G成人剂量为120160万U/d，分34次肌注，疗程至少1周。青霉素过敏者，改用四环素，但疗程不得少于1周。脑膜炎有变态反应性脑损害加用糖皮质激素治疗，脑梗死可予血管扩张剂等药物。,（五）预后 无并发症的青年病人通常预后良好。50岁以上患者病后常有严重肝病和黄疸，病死率达50%。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
