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1、中药的合理应用,枣庄市中医医院 王祥领,临床药学（西药）工作开始在全国范围逐步推广开来 中药合理应用该如何开展？,一、面临的问题,中药质量参差不齐 1. 中药饮片的质量受制因素多 2.中成药的质量难以一致 中药治疗缺乏相应的标准 3.中药饮片用量标准争议较大 4.诊疗中缺少权威并及时更新的诊治指南,1.中药饮片的质量受制因素多,中药质量历来强调产地、采收、炮制 近年来的研究发现，还与种质、播种期、施肥、伴生菌、环境胁迫、包装等关系密切。,1.中药饮片的质量受制因素多,中药炮制品的质控方法主要是根据广大药工火候把握的长期实践积累，采用感观评价 ；现行中国药典中也鲜有炮制品的定量检测项，这必然导致
2、了炮制品的质量难以统一 以饮片管理的中药配方颗粒没有相应的国家标准 ，使其质量控制的效力大打折扣,2.中成药的质量难以一致,绝大多数中成药规定指标成分较少，不仅不能反映整个方剂的质量，也难以真实反应主要药材的质量，如益母草制剂等 另外药典也极少规定指标成分的上限,2.中成药的质量难以一致,近年来，国内外普遍提倡应用指纹图谱控制中药产品质量 国家对其指纹图谱质量检测也只是指导意见 指纹图谱还没有用于从原料生产到成品的全过程的控制 指纹图谱中共有峰所标示的成分是否有活性、与疗效相关的程度如何不得而知，并且同一样品，不同的分析样品制备方法及选择不同的分析方法和条件，重复测定多批样品后将获得不同的指纹
3、图谱,2.中成药的质量难以一致,有学者提出将标示活性成分群特征峰的中药指纹图谱与药效结果对应起来，建立中药谱效关系 “中药配位化学学说”认为中药有效化学成分是由有机分子和微量元素组成的配位化合物 还有学者提出应建立基于道地优级药材和生物效价检测的中药质量控制模式和方法,3.中药饮片用量标准争议较大,国家科技基础条件平台项目中药饮片用法与用量标准研究（2004DEA71170） 有学者提出其1-3倍差异的用量规定设置，几乎抹杀了中药的量效关系，应以中药量-效（毒）关系研究为切入点，寻找和确定中药安全有效的“治疗窗”，合理增加中药剂量 也有学者认为，在没有充分科学依据的情况下，对药典原有品种的使用
4、剂量不应做较大的调整，,4.诊疗中缺少权威的诊治指南,中医理论决定了权威诊治指南难以制定，在仅见的类指南中，循证医学的级别也不高 在中成药临床应用指导原则发布前，功能相似的中成药叠加使用等情况很普遍,二、中药合理应用的切入点,1.深入学习医学知识，提高与医生的沟通能力 2.关注饮片的特殊用法，及时提醒医生标注 3.关注中药的生物利用度，协助医生完善治疗方案 4.关注药物配伍，帮助医生优化治疗方案 5.关注不良反应，采用多种手段预防可预测的反应 6.关注中药质量，对购入药品尽可能要求稳定,1.深入学习医学知识,医学知识的储备是传统药师角色转变的必由之路，正确的疾病诊断是合理用药的前提，缺乏医学知
5、识则很难把握药物作用的临床意义，也很难融入治疗团队之中 如：一位青年女性，发热伴头痛3天入院，T39,咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，血WBC正常，胸正侧位片示双肺纹理增粗、增多、模糊，考虑肺内感染。 医生诊为风热犯肺，处以麻杏石甘汤。,2 关注饮片的特殊用法,常规的特殊用法医生基本上了然于胸，而对于教科书、药典等未有规定，现代研究中证实应该作特殊使用的，临床药师除及时采用多渠道宣传外，在临床中还应及时给医生以提醒 紫菀应先煎 ，沉香、麦芽宜研末冲服,3关注中药的生物利用度，协助医生完善治疗方案,P-糖蛋白（P-gp）为一种跨膜转运蛋白，是能量依赖性药物外排泵，可减少药物的肠道吸收 丹
6、参素 、炒白芍提取物 、白术内酯等为P-gp的底物 甘草、萜类成分 、槲皮素等具有P-gp抑制作用,3关注中药的生物利用度，协助医生完善治疗方案,肠道菌群是另一个应该关注的方面，肠道菌群主要作用于苷类等化合物的代谢，这些化合物在肠内难以吸收，以原形物实现药理活性的可能性较小 如柴胡、人参、黄芩、大黄等 另外，肠道菌群还可能会导致药物药理活性的失活，甚至产 生对宿主有害的物质 如华蟾毒精、苦杏仁苷等,3关注中药的生物利用度，协助医生完善治疗方案,疾病状态的影响 由于病症的差异，可能导致药物的吸收、代谢不同，以至于形成药物有效成分血药浓度的差异 如：大黄其力虽猛，然有病则当之。（肝损） 蛇床子素用
7、于肾损，则当减量,4关注药物配伍，帮助医生优化治疗方案,药物的配伍除依据中医理论外，还应了解药对之间的现代研究 如： 桔梗与酸枣仁 含酸碱药对的方剂,4关注药物配伍，帮助医生优化治疗方案,中药方剂与西药并用： 两者合理配伍可以取长补短 有些存在配伍禁忌 含有机酸的中药与红霉素、磺胺类药物口服制剂 白芷、肉桂、黄连、干姜、吴茱萸、连翘等对CYP3A4酶代谢有抑制作用 -地高辛、华法林 肉豆蔻挥发油、五味子及甘草等对小鼠CYP有诱导作用-利多卡因、硝苯地平,5采用多种手段，预防不良反应发生,通过药物配伍 ： 泼尼松等激素类与知柏地黄丸 雷公藤制剂与六味地黄丸 关木通与生地 通过减量 ： 朱砂剂量、疗程 通过停用 ： 千柏鼻炎片与孕妇 其他,6关注中药质量，对购入药品尽可能要求稳定,要求药材采购部门尽可能固定采购单位，并将变更加工方法、产地等告知作为其应尽义务之一 一旦更换产地或品种，及时查找其差异数据（如标识成分等），并告知临床,道地药材与逆境效应理论,谢 谢,
