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1、截 肢 的 康 复,学习目标 知识要求 1. 掌握截肢的概述 2. 掌握截肢平面的选择 3. 掌握截肢的康复评定 4. 掌握截肢的康复治疗 5. 熟悉假肢的安装和训练,工作任务 患者,李某,男性,50岁,因机器绞轧致左前臂远段、左手组织挫灭、碎烂、功能丧失,急诊手术左前臂截肢。 要求: 对该患者进行康复评估。 提出康复治疗方案。,背景知识 截肢的定义 :截肢是指经骨或关节将肢体全部或部分截除,其中经关节平面的截肢称为关节离断。,截肢的目的:将已失去生存能力、危害健康和没有生理功能的肢体截除,并通过体疗训练和安装假肢,使该残肢发挥其应有的作用。,截肢的适应症 1.严重创伤 2.周围血管疾病所致的
2、肢体缺血坏死 3.严重感染 4.肿瘤 5.神经疾病或外伤所致麻痹肢体并发经久不愈的营养性溃疡 6.先天发育异常,康复目的:训练残肢、安装假肢,重建丧失 的肢体功能,回归社会。,截肢平面的选择及假肢的选择 (一)上肢截肢部位的选择 上肢截肢根据截肢平面不同, 分为部分手截肢、腕关节离断、 前臂截肢、肘关节离断、上臂截肢、 肩关节离断或肩关节周围截肢术等 上肢截肢部位,1肩关节离断与肩关节周围截肢(图6-1-2) 肩部截肢,除了肩关节离断以外,还有整个肩部截除、肩胛带截肢,其中肩胛骨、锁骨及附着其上的肌肉都被截除。 肩关节离断时,由于假肢接受腔的支撑点均被破坏,配戴假肢相当困难,应可能保留肱骨头,
3、保留肩部外形,有利于假肢的适配、悬吊、稳定和配戴。 图6-1-2 肩关节离断或肩关节周围截肢,2上臂截肢(图6-1-3) 上臂截肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节运动范围。长残肢对悬吊假肢和控制有利,要尽量保留长度。 3肘关节离断(图6-1-4) 是理想的截肢部位,这是因为肱骨内外髁部突出,有利于假肢的悬吊及旋转控制。,图6-1-3 上臂截肢 图6-1-4 肘关节离断,4前臂截肢(图6-1-5) 前臂中下1/3处截肢时,前臂的旋转活动、肘关节的屈伸活动和力量都能基本保留。要尽量保留残肢长度,即使是很短的断端也要保留,残肢越长,旋转功能保留越多;前臂远端呈椭圆形,假手的旋转功能就可以
4、发挥;,图6-1-5 前臂截肢,5腕关节离断(图6-1-6) 理想截肢部位。保留下尺桡关节,可以保留前臂全部旋转功能。 图6-1-6 腕关节离断 6手掌与手指截肢 尽量保留长度为原则,尤其拇指长度。多手指截指尽量保留手的捏、握功能。,(二)下肢截肢部位的选择 下肢截肢根据截肢平面不同,分为髋关节离断或半骨盆截肢、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、赛姆截肢及足、跟部截肢等。(图6-1-7) 1髋关节离断或半骨盆截肢(图6-1-8) 髋关节离断尽量保留股骨头和颈部,有助于接受腔的适配和悬吊,增加假肢侧方稳定性,增加负重面积。半骨盆截肢时,尽量保留坐骨结节和髂嵴。,图6-1-7 下肢截肢部位 图6-1
5、-8 髋离断或半骨盆截肢,髋部截肢尽量保留股骨头和颈。,2大腿截肢(图6-1-9) 大腿截肢最好在膝上l0cm处截肢便于安装假肢,因为选择在膝上l0cm以内截肢,虽然残肢长利于发挥,但不利于假肢膝关节的安装。如果残肢极短(坐骨支以下5cm),可能要按照髋关节离断技术制作假肢。 图6-1-9 大腿截肢 3膝关节离断(图6-1-10) 理想截肢部位,尽量保留股骨内外髁,比大腿截肢要好,有良好的承重能力,符合人体生物力线的要求,残肢长度好,能够充分操控假肢和发挥原有功能,穿脱假肢也比较方便。缺点末端膨大,影响外观。 图6-1-10 膝关节离断,大腿截肢 要尽量保留残肢长度,膝关节离断,4小腿截肢(图
6、6-1-11) 小腿截肢应尽量保持长度,膝关节的保留对下肢功能极为重要,明显优于膝关节离断假肢。小腿截肢以中下1/3交界为佳,一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。小腿远端软组织少,不适合截肢。,图6-1-11 小腿截肢,小腿截肢 只要能保证髌韧带的附着, 在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。,5赛姆截肢(图6-1-12) 赛姆截肢要保留踝关节的内、外髁。赛姆截肢是理想截肢部位,比小腿截肢好,残端被完整、良好的足跟部皮肤覆盖,具有稳定、耐磨、不易破溃的特点,末端有良好的承重能力,残肢长度好,能充分操控假肢和发挥原有肌能,不影响膝关节的发挥,穿脱假肢比较方便。缺点末端膨大,影响外观。
7、,图6-1-12 赛姆截肢,6足、跟部截肢 尽量保留前足杠杆力臂的长度,因前足杠杆力臂缩短可对快步行走、跑、跳跃造成很大障碍。足、跟部截肢术后因肌力不平衡易产生足下垂,内翻畸形。术时应充分考虑屈、伸肌腱的再缝合和移植处理,必要时还应采取部分关节的融合处理。对于足、跟部截肢还应考虑足部的承重能力、假肢的适配及对穿鞋的影响等问题。,赛姆截肢和足部截肢,Syme 赛姆截肢,Pirogoff 彼罗果夫截肢,截肢康复程序 截肢者康复协作组 由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。,2.理想的康复流程 截肢前心理治疗和假肢咨询 截肢手术或非理
8、想残肢矫治手术 残肢康复训练和并发症处理 假肢处方 安装临时假肢,临时假肢功能训练及初评 安装正式假肢 假肢适配检查 假肢装配后功能训练 终期适配检查和功能评定,工作过程 一、康复评定 (一)一般性评定 包括患者年龄、性别、截肢日期、原因、部位、截肢水平、术后伤口处理、精神状况、家庭及工作情况、经济情况等。目的是判断患者能否安装假肢,能否承受穿戴后康复训练及能否有终身穿戴假肢的能力。,(二)残肢的评定 残肢的状况对假肢的安装和佩戴假肢后的代偿功能有直接的影响,理想残肢穿戴假肢后,经过一段时间的康复训练会有很好的代偿功能。,(1)残肢的外形:以圆柱形为最佳,而非圆锥形。残肢外形的不良会影响假肢接
9、受腔的穿戴。残肢有无骨端凸出部。 (2)关节活动度:上肢的肩、肘关节活动度受限直接影响上肢假肢的功能,下肢的髋、膝关节活动度受限,对下肢假肢的代偿功能也会产生不良影响,甚至不能穿戴假肢。 (3)残肢畸形:残肢畸形直接影响接受腔的适配,大腿截肢的髋关节屈曲外展畸形,小腿截肢的膝关节屈曲畸形是最常见的两种畸形,一般均与截肢手术后不良体位及未进行早期康复训练有关。,(4)皮肤软组织情况:是否存在溃疡、瘘管、瘢痕等,注意皮肤松弛度,尤其是皮肤血运和皮肤的神经营养状况更为重要。 (5)肌力评定:肌肉力量强弱对假肢配戴和功能发挥十分重要。对于上肢截肢,残存肌肉的多少及其产生的肌电信号,是判断能否佩戴肌电假
10、手的重要依据。 (6)截肢部位、残肢长度、周径:它对假肢种类选择、残肢对假肢的控制能力、悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能等有着直接的影响。 (7)疼痛评定:包括残肢痛,幻肢痛的评定,(三)假肢的评定 包括临时假肢和正式假肢评定 接受腔评定 松紧是否适合,是否全面接触和全面承重,有无压迫和疼痛。 对线的评定 生理力线是否正常,站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。,3.悬吊能力的评定 4.假肢长度 小腿假肢等长;对于大腿 假肢,假肢侧可较健侧短1cm左右。 5.步态评定 注意观察行走时有无异常 步态,并分析产生的原因。,对线的评定,二、康复治疗 (一)截肢前的康复 关节活动范围训练 全关节范围的主
11、动或 被动运动。 肌力训练 加强健侧的肌力训练 。,3.ADL训练 上肢截肢者,术前可“利手交换训练”,以便术后,健手能完成利手的功能;下肢截肢者,术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练,练习使用拐杖的方法。,(二)术后早期 1心理工作 与患者建立相互信任支持的关系,有利于咨询、讨论和治疗。提高患者信心。,2保持功能位 注意残肢伸展位,防止关节挛缩,可使用支具、石膏、皮肤牵引固定残肢功能位。如:小腿截肢患者避免大腿下垫枕头,让髋、膝关节呈屈曲位,其功能位髋膝关节伸展。大腿截肢患者避免两腿中间摆放枕头,导致髋关节外展,应取患侧在上方侧卧位,让髋关节保持内收功能位。,3残肢定型 改善残肢静脉回流
12、,缓解肿胀及松弛的组织,拆除缝线后即用弹力绷带包扎。大腿截肢用宽15cm,小腿和上臂截肢用宽10cm,长4.5m的绷带。绷带包扎采用远端紧近端松方法,但避免出现循环障碍。保持每四小时包扎一次,夜间不解掉绷带。,(三)假肢安装前期 1残肢卫生 残肢皮肤应经常保持清洁和干燥。注意不要擦伤皮肤、预防水泡、湿疹、真菌感染、细菌感染。 2残肢脱敏 目的消除残端感觉过敏,使残肢能够适应外界的触摸和压力,为安装假肢接受腔作准备。残端在不同的表面负重,从弹性表面逐渐过渡到不同硬度和质地,反复练习,逐渐增加到耐受为止;按摩也可以用于脱敏治疗,主要作用是预防和松解粘连的疤痕组织;残肢的弹力绷带缠绕包扎。,3维持关
13、节活动度和肌力 (1)维持与改善关节活动度训练 肩胛胸廓关节活动度训练:上臂截肢术后没能及时进行维持关节活动度训练,造成肩胛胸廓关节挛缩,导致患者假肢操作训练的困难。 肩关节活动度训练 髋关节活动度训练:髋关节挛缩患者还需持续被动牵拉训练。注意加力速度缓慢,避免粗暴手法,防治关节及软组织损伤。同时注意有无骨质疏松,防治出现病理性骨折 膝关节活动度训练,(2)增强肌肉训练 上臂截肢的肌力训练:在不产生肢体运动情况下(等长运动),让患者分别完成屈曲、伸展、外展、内收全力肌肉收缩,3次/日,每次各方向持续3-10s,每次间隔2-3min。训练终康复医师施加阻力方向与残肢呈直角,部位和姿势适应变换。,
14、前臂截肢的肌力训练:训练方法与上臂截肢相同,还可利用弹簧和橡皮条练习。 大腿截肢的肌力训练:大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展外旋位挛缩,康复中加强伸肌和内收、内旋肌的肌力训练。,小腿截肢的肌力训练:小腿截肢容易出现膝关节屈曲挛缩,应增强伸肌肌力练习。 徒手抵抗运动:患者将膝关节置于训练床一端,固定膝关节上方,康复医师双手握紧患者残肢,让患者完成膝伸展运动,康复医师给予抵抗,反复进行,提高伸肌肌力。,4平衡训练 坐位平衡训练:大腿截肢患者常伴有坐位平衡功能下降。可让患者坐在平衡板上,双手交叉向前方平举,康复医师位于患者身后,一手扶患者肩部,一手扶患者骨盆,双手交叉用力,使平衡板左右摇摆,提高患者坐
15、位平衡能力。,跪位平衡训练:坐位平衡反应出现后,先行膝手卧位平衡训练,患者保持膝手卧位,让身体重心向患肢移动,同时施加外力破坏患者的身体平衡,诱发患者的调整反应能力。在平衡能力提高的基础上,可练习健侧下肢和另一侧上肢抬起的两点支撑训练,患者跪位,康复医师双手扶患者骨盆,协助患者完成重心左右移动、患者负重、身体调整反应等各项训练。,5.提高日常生活活动能力的独立性 当假肢修理或患者不使用假肢时,训练患者利用健侧肢体熟练掌握日常生活技能是非常重要的,增加患者独立性,增强患者生活信心。,(四)假肢安装期 假肢安装后,需在康复医师及假肢技师的指导下进行操控假肢的训练。 1.上肢假肢训练 包括操控和使用训练。 操控训练包括穿脱假肢、各关节的运动、前臂旋转和机械手的开合等。 使用训练是在操控训练基础上练习日常生活活动动作。训练患者学会拿住各种用具的方法,尽快独立生活,如拿汤勺、牙刷、穿衣服等。,2.下肢假肢训练 操控训练包括训练穿脱假肢,站立、平衡、行走等功能。使用训练则让患者掌握迈进后退、节律行走、上下楼梯、过障碍等动作。,(五)常见并发症的康复 1.幻肢痛 截肢后仍存有已截除肢体的幻觉,发生在幻肢的疼痛称为幻肢痛。其表现不同,如针刺样、搔痒、冰冷感、烧灼感、蚁爬感等,可伴有感觉过敏、异常排汗、自主神经系统功能不稳定。,目前