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1、护理查房,-脑出血,查房目的,病史汇报,23床 女 40岁，住院号20117374. 因“突发头昏不适伴意识不清2小时伴呕吐” 09-27入院 神志浅昏迷，双瞳对光反射灵敏，左侧3.5mm右侧3.0mm。入院时BP200/106mmHg，GCS评分8分。尿失禁，呕吐数次，为胃内容物。入院20分钟后瞳孔对光反射消失，左侧5.0mm右侧4.5mm，予急诊手术。 09-27全麻下行“左颞部开颅+脑内血肿消除+去骨瓣减压术+颅内探头植入术”术后转ICU。10-02全麻下行“脑内血肿清除术”术后转ICU。 10-13由ICU转回病区，头部敷料干燥，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm.对光反射
2、灵敏，右侧肢体偏瘫上下肢肌力0级，左侧肢体刺激后稍有反应，金属气管套管固定在位。测BP140/90mmHg.GCS评分4分。尿管引流畅，尿色淡黄，两侧臀部外侧各有约5cm6cm湿疹。,术前护理诊断,术前护理措施,绝对卧床休息，头部制动，床头抬高15-30度，保持环境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征，神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。吸氧3L/分。建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗 患者BP200/106mmHg，遵医嘱使用硝普钠50mg+生理盐水50ml泵入，根据血压调节速度。控制血压在140/90mmHg左右。 禁食，嘱医嘱使用抑酸药物。呕吐时将患者头部
3、偏向一侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。 备齐急救药品和物品，保证病人呼吸道通畅，必要时吸痰。观察病人有否有脑疝先兆如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则，及时汇报医生，必要时手术。,术后护理诊断,意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关 呼吸形态的改变：与气管切开有关 进食模式的改变：与病人意识障碍有关 躯体移动障碍:与脑出血有关 潜在并发症：上消化道出血、肺部感染、坠积性肺炎、 下肢静脉血栓 有废用综合症的危险：与脑出血所致意识障碍、运动 障碍或长期卧床有关,术后护理措施 2-1,一般护理 绝对卧床休息，床头抬高15-
4、30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。 保证病人呼吸道通畅，气管套管固定在位（气切护理q8h），定时湿化，勤吸痰。持续吸氧3L/分。 留置胃管，定时鼻饲营养丰富的流质，做好口腔护理。 保持双侧臀部湿疹处皮肤干燥，定时外涂炉甘石洗剂。 建立静脉通道，遵医嘱给予脱水、降压、减轻脑水肿等治疗。,术后护理措施 2-2,潜在并发症的护理 上消化道出血：呕吐时将患者头部偏向一侧，观察呕吐物的实质、性状、量、颜色，及时记录。若呈咖啡色或解黑便，立即通知医生予止血药。 感染：置单人房
5、间，限制探视，病室每日消毒。 注意保暖，保持头部敷料干燥清洁 坠积性肺炎：定时翻身拍背，注意保暖。 下肢静脉血栓：偏瘫肢体抬高，定时肢体按摩。,气管切开患者护理常规,1、准备用物，床旁备氧气湿化瓶、吸引装置1套、气管切开护理盘敷料、剪口纱布、换药碗、镊子、一次性吸痰管、气管湿化液，必要时备抢救物品。 2、保持病室内清洁、安静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激性气味。 3、防止套管脱出 气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。 防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，应给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。 加强监护：床头抬高30-4
6、5度，注意观察患者头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。 4、保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续气道湿化，根据病人具体情况进行调节，必要时遵医嘱行超声雾化吸入。 5、气管切开周围的方纱布应每班更换1次或2次，保持清洁干燥，有污染及时更换。,气管切开患者护理常规,6、做好口腔护理，每日口腔护理2次，保持口腔清洁。 7、预防和控制感染，严格无菌操作，每次吸痰后应更换吸痰管，吸引器引流袋每天更换1次长管每周更换一次，防止交叉感染。 8、密切观察呼吸情况，如有异常，应立即检查套管有无阻塞。 9、对卧床患者应及时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染等并发症。加强皮肤、背部
7、护理，保持床单位平整，保持皮肤清洁干燥，防止压疮。 10、使用金属套管时，其内套管应每8h取出、用清水冲洗、双氧水消毒1次，每次30min。用前以无菌生理盐水并对光检查，防止异物阻塞。 11、按医嘱给予流质或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护理。,复习脑出血相关知识,概念,临床表现,治疗原则,入院后的处理,复习脑出血相关知识,概念,脑出血是指脑实质内和脑室内.蛛网膜下腔的出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、
8、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状,病因,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见） 先天性动脉瘤 颅内动-静脉畸形 脑动脉炎及血液病,复习脑出血相关知识,治疗原则,保持安静， 防止继续出血,调控血压， 改善血液循环,积极防治脑水肿， 降低颅内压,加强手术前后护理 防治并发症,复习脑出血相关知识,常用护理诊断,意识障碍,与脑出血有关,呼吸形态的改变,与气管切开有关,潜在并发症,脑疝,如何处理新入院的脑出血患者,床单元及 其他用物的准备,接到电话,接到病人,护理评估,接到病人,治疗和对症处理,一般治疗 及特殊用药,护理措施,住院环境以及 医院规章制度 的介绍,脑出血患者用药及健康指导,健康指导,控制血
9、压 控制脑水肿 止血药的使用,病人及及家属积极配合 治疗的重要性 情绪对疾病的影响 饮食习惯和个人 嗜好对疾病的影响,一般治疗 及特殊用药,脑保护剂的应用 低温疗法 手术治疗 并发症的预防,遵医嘱用药的意义 定期复诊和及时就诊的指征,良肢位的摆放,平卧位,健侧位,患侧位,良肢位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头,患侧肢体处于下方，患侧头稍前
10、屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,患 侧 位,患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,平 侧 位,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头,良肢位的摆放,健 侧 位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,血压高于180/105mmHg时 行降压处理,随颅内压下降血压亦降低,控制血压,急性高血压的处理:首先脱水降颅压,给予甘露醇, 脱水后血压仍高,应给予降压治疗.血压维持在140/90mmHg,控制脑水肿降低颅内压:病情平稳可用甘油果糖,脑出血患者早期血压管理,脑出血患者早期血压管理,应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重,本次护理查房结束,谢谢,谢谢观看！ 2020,
