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1、第十五章 泌尿系统,第一节 肾动态显像,一、显像原理与显像剂,静脉注射经肾小球滤过（99mTc-DTPA）或肾小管上皮细胞摄取、分泌（99mTc-MAG3、99mTc-EC等）而不被再吸收的显像剂，立即启动ECT进行连续采集，获得显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注，迅速浓聚于肾实质，并随尿液流经肾盏、肾盂、输尿管及进入膀胱的全过程影像。应用ROI技术得到显像剂通过肾脏的时间-放射活性曲线（TAC）。通过对系列影像及TAC的分析，可为临床提供有关双肾血供、实质功能和尿路通畅性等方面的信息。,正常影像 血流灌注相 腹主动脉显影后2秒双肾显影，46秒肾影轮廓清楚，左右肾影出现时间差12秒。 双肾影大小一致
2、，形态完整、放射性分布均匀且对称。 TAC双肾峰时差12秒，峰值差20%。,二、图像分析,99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像,功能动态相 1 min双肾实质显影，24 min肾实质影最清楚，形态完整，核素分布均匀且对称。 随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放射性逐渐增强，肾皮质影减弱，膀胱逐渐显影、并增浓、增大。 2025 min双肾影基本消退，大部分放射性浓聚于膀胱，输尿管一般不显影。,99mTc-DTPA肾功能动态正常影像,异常影像 血流灌注异常 肾区无灌注影； 肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射活性减低； 肾内局限性灌注缺损、减低或增强。,99mTc-DTPA肾血流灌注左肾不显影
3、,右肾血流灌注影延迟、减低及缩小,功能动态影像异常 肾实质不显影； 肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟; 肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚； 皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实质清除相肾盂影持续增强，或延迟显像肾盂明显放射性滞留，可伴输尿管清晰显影和增粗。,99mTc-DTPA功能动态显像，右肾实质影缺损,99mTc-DTPA功能动态显像 双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚,99mTc-DTPA功能动态显像 左肾盂扩张，放射性滞留，左输尿管影增粗。,99mTc-DTPA显像双肾及膀胱不显影,三、临床应用评价,（一）判断肾实质功能,男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，I
4、VP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。,肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点，明显优于X线静脉肾盂造影。,A,B,男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。,3min,3min,15min,15min,肾功能受损程度不同，在血流灌注和功能动态影像上有不同的表现。,99mTc-DTPA肾动态显像(A, B)及TACs (C)正常。总GFR为 58.5 ml/min，低于该年龄组参考正常值(78.0 ml/min)。,男，52岁
5、，亲属活体肾移植供体。99mTc-DTPA肾血流灌注(A，C)与功能动态(B，D)显像。肾功能测定示左肾GFR(29 ml/min)，明显低于右肾(59 ml/min)。提示左肾功能受损，放弃肾移植。,女性，48岁，左肾结核99mTc-DTPA显像。,（二）诊断与鉴别诊断上尿路梗阻,根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像有不同的表现。 肾外上尿路梗阻的典型影像：皮质功能相患侧肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏和（或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张，放射性滞留且消退延缓；TAC呈持续性上升型。,右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像,（三）诊断肾血管性
6、高血压,肾血管性高血压（renovascular hypertension，RVH）是指继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄，肾动脉低灌注而引起的高血压。临床上，部分高血压病人合并有与其高血压无关的肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）。 因此，对于具有高血压又有RAS的病人，正确区别是RVH还是高血压合并RAS至关重要，因为两者的治疗原则不同，RVH经血管成形术能有效地缓解高血压，而后者即使血管成形术后也需终身服药控制高血压。,临床实践中，X线肾动脉造影，超声检查及常规肾动态显像均可诊断RAS。然而，对于合并有RAS的高血压病人，上述三种检查均不能提供RAS与高血压之间
7、关系的证据。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）介入试验能有效地诊断和鉴别诊断RVH，其中巯甲丙脯酸（captopril）是最常用的ACEI。,肾血管性高血压 基础肾显像（A）与ACET介入试验（B）,肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATN），急性排异（AR）、慢性排异（CR）、尿漏、尿路梗阻及环孢霉素A肾中毒等。对这些并发症早期、准确的诊断与及时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。 肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放射性分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓聚逐渐增强，输尿管通常不显影。20 min时膀胱与肾脏放射性计数比
8、值（B/K）1。,（四）移植肾的监测,正常移植肾99mTc-DTPA动态显像,肾动脉狭窄 典型影像表现为：患侧肾血流灌注显影时间延迟，显像剂分布减少，轮廓欠清楚；功能相患肾影小，T-A曲线明显低于健侧肾。,（五）其他应用,左肾动脉狭窄99mTc-DTPA动态显像,第二节 肾功能测定 Renal Functional Examination,静脉注射由肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的放射性示踪剂（131I-OIH），立即启动肾功能测定仪连续记录示踪剂经肾动脉达双肾，被肾脏浓聚和排出的全过程，并以TAC表示，称为放射性肾图，简称肾图，用以评价分肾的血供、实质功能和上尿路通畅性。,一、肾 图（ren
9、ogram）,（一）原理与示踪剂,（二）结果分析,1. 正常肾图与肾图定量分析,尿路通畅时，肾脏指数(RI)是评价肾功能的可靠指标，正常人RI45%。 RI为30%45%时提示肾功能轻度损害，20%30%者为中度损害，20%者为重度损害。 分浓缩率则是上尿路引流不畅时评价肾功能的参考指标。,2. 异常肾图类型及临床意义,A: 尿急剧上升型 单侧多见于急性上尿路梗阻，双侧多见于急性肾性肾功能衰竭和继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。 B: 高水平延长线型 多见于上尿路不全梗阻和肾盂积水伴肾功能损害。 C: 抛物线型 主要见于脱水、肾缺血、肾功能损害和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。,A B C,D: 低水平延长线型 常见于肾功能严重损害，慢性上尿路严重梗阻，以及急性肾前性肾功能衰竭，偶见于急性上尿路梗阻 。 E: 低水平递降型 可见于肾脏无功能、肾功能极差、先天性肾缺如、肾摘除或对位落空等。 : 阶梯状下降型 多见于尿返流和因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所引起的上尿路不稳定性痉挛，此型重复性差。 G: 单侧小肾图 多见于单侧肾动脉狭窄，也可见于游走肾坐位采集者和先天性小肾脏 。,D E F G,
