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1、重症手足口病 的临床管理与分期诊疗,郑州市儿童医院 宋春兰主任,手足口病,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以出现短期发热和典型皮疹为临床体征， 可伴有或不伴有口腔溃疡 CoxA16、EV71多见 重症病例主要由EV71引起 多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 潜伏期：一般2 10天，平均3 5天,儿童常常首诊主诉的是口腔溃疡造成的疼痛， 比手掌和足底出现皮疹要早 1 天或 2 天临床表现 典型的病例皮疹通常是疱疹，出现在手掌、足底 有些小年龄的幼儿和婴儿， 其皮疹可为没有水泡的斑丘疹，除手掌、足底外，也会出现在臀部
2、、膝盖或手肘等,主要症状,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 少数病例可出现中枢神经系统并发症，其中包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、 脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、自主神经系统功能失调、肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭,主要症状,重症病例-重型： 如精神差、嗜睡、易惊、呕吐、肢体抖动、眼球震颤、共济失调、无力或急性弛缓性麻痹； 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例-危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等； 休克等循环功能不全表现,临床分型,重症病例-危重型：临床表现
3、为以下3类 第1类：自主神经功能紊乱，表现为血压增高或降低、心率增快、四 肢冰凉、出冷汗等1个或多个症状 第2类：神经源性肺水肿、肺出血，表现为呼吸急促、肺部啰音、咳粉红色泡沫痰 第3类：深昏迷，脑功能不可逆损伤，高烧不退、反复抽搐、呼吸减慢不规则或停止,临床分型,无菌性脑膜炎：发热伴有头痛、呕吐和假性脑膜炎( CSF 中5 10 个白细胞/cm3，CSF 细菌培养阴性) 脑干脑炎：肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹、延髓性麻痹等多种并发症表现，伴有/不伴有MI影像表现，医疗资源有限的情况下，患儿频繁出现肌阵挛性抽搐，脑脊液细胞增多可诊断脑干脑炎 脑炎：意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷、癫
4、痫或肌阵挛,重症手足口病并发症-WHO,脑脊髓炎：急性发病，反射减弱，伴有弛缓性肌无力、肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹等多种临床表现 急性弛缓性麻痹：急性发作的弛缓性肌肉无力和反射消失 自主神经系统功能失调：冒冷汗、皮肤花纹、心动过速、呼吸急促和高血压,重症手足口病并发症-WHO,肺水肿/出血：ANS失调后出现呼吸困难并伴有心动过速、呼吸急促、啰音、粉红色泡沫痰，胸片表现为双肺浸润阴影但无心脏扩大 心肺功能衰竭：出现心动过速、呼吸窘迫、肺水肿、末梢循环灌注不良、血压下降，需使用正性肌力药物纠正，胸片表现为肺充血，超声心动图表现为心肌收缩力下降,重症手足口病并发症-WHO,
5、1. 多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下 2持续高热，体温大于39，常规退热效果不佳 3精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进,重症病例的早期特点,4呼吸增快、减慢、双吸气、叹气样呼吸等呼吸节律的改变或咳粉红色泡沫痰 5心率增快、出冷汗、皮肤发花、四肢凉，血压增高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）,重症病例的早期特点,6外周血白细胞计数增高，外周血白细胞超过15109/L， 并除外其他感染因素，需高度怀疑重症的可能性 7高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L是发生重症的高危因素,重症病例的早期特点,反复发作的肌阵挛是最常见的神经系统体征 最严重感染可发展为心
6、肺功能衰竭，甚至死亡，大多数幸存者出现神经系统后遗症 死亡病例病情进展迅速，迅速出现心动过速、外周血灌注不足和呼吸急促，并在数小时内发展为难治性心功能衰竭、急性爆发性肺水肿,重症病例的特征,死亡病例在急性心肺衰竭之前神经系统症状不明显，但检测脑脊液有细胞增多的现象，可认为中枢神经系统受累出现在心肺衰竭之前 自主神经系统的功能失调的症状出现时，具有快速发展为心肺衰竭的危险 热程和热度是中枢神经系统受累的重要独立危险因素,重症病例的特征,EV71导致的肺水肿和心功能不全，胸部X线透视显示心脏大小正常，但是在超声心动图上显示持续心肌收缩不良，特别是在左心室 EV71所致的神经系统的病理损伤主要是在脑
7、干，做脑CT扫描检查的意义不大，可选择磁共振协助诊断，核磁共振影像显示在背侧脑桥、延髓、中脑和小脑齿状核、脊髓颈段的前角细胞高强信号病变,重症病例的特征,根据其发病机制和相应临床表现，分为5期 第1期：手足口出疹期 第2期：神经系统受累期 第3期：心肺功能衰竭前期 第4期：心肺功能衰竭期 第5期：恢复期,临床分期,普通病例：第1期 重症病例-重型：第2期 重症病例-危重型：第3、4期,临床分型与分期的关系,主要表现： 发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜）， 手、足和/或臀部皮疹（小疱疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。 绝大多数
8、病例在此期即痊愈，为手足口病的普通型（轻型）病例。,第1期：手足口出疹期,主要表现： 少数病例可发生EV71对中枢神经系统的侵袭，多发生在发病15d内，表现为脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎等。出现精神差、嗜睡、昏睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、意识模糊、昏迷、抽搐、惊厥、颈项强直等神经系统症状。目前资料显示绝大部分神经系统受累病例可痊愈。 此期为手足口病重型病例。,第2期：神经系统受累期,主要表现： 极少数病例会出现本期表现，病程多在4天以内。目前认为可能与脑干炎症后交感神经功能亢进，亦有学者认为EV71感染后可能会出现免疫性损伤甚至脓毒症。 在出现中枢神经系统症
9、状后数小时至4天，部分病人出现心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，心脏射血分数可异常。 此期为手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第3期：心肺功能衰竭前期,主要表现： 上一期患者继续发展，会出现心肺功能衰竭。目前资料显示死亡病例多发生在病程5天内，年龄03岁（平均年龄为1.5岁）。发病机制可能为脑干脑炎所致神经源性肺水肿、左心功能衰竭。 临床表现为心动过速或过缓，呼吸急促甚至呼吸节律异常，严重意识障碍，咳粉红色泡沫痰或血性液体，出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭、进行性低血压。 个别病例以严重的脑干脑炎导致脑功能衰竭为
10、主要表现。 出现此期表现者，救治成功率较低。,第4期：心肺功能衰竭期,主要表现： 体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。 若在6个月内不能恢复，则会遗留神经系统后遗症状。,第5期：恢复期,第1期：以对症治疗为主，大部分病例在此期可自愈，无须住院治疗。 潜在风险：病情恶化进入2期 处理： 宣教：指导家长观察病情、随诊 密切观察：医师、护士 及时会诊：院内二线、市级专家组,分期管理-第1期,第2期：及时收入院，治疗降低颅内高压为主要治疗点，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当限制液体入量。 潜在风险：病情恶化进入3期 处 理： 精神反应异常进行性加重者进PICU 严密监测T、P、R、BP
11、、肛温、血糖、胸片、尿量、电解质. 严格限制液体入量，50-60ml/kg 积极降颅压，对症处理 考虑应用IVIG（早期使用 IVIG 可以阻止病情进展至第3期，从而阻止可引起死亡的肺水肿发生,除外无菌性脑膜炎）,分期管理-第2期,第3期：应及时收住ICU治疗。 处理措施： 机械通气（PEEP）、有创监测（血压与中心静脉压）、严格限液 镇静：咪唑安定、鲁米那、水合氯醛 气道管理：密闭式吸痰 降体温：物理、药物 血管活性药物：米力农、多巴胺、多巴酚丁胺 监测DIC指标，防止DIC：小剂量肝素 处理高血糖、防止低血糖，纠正内环境紊乱 不建议预防性应用抗生素，建议应用IVIG和小剂量的激素,分期管理
12、-第3期,临床治疗经验表明，在这个阶段使用米力农可能对阻止病情向心肺功能衰竭的发展是有效的，台湾的一项研究发现，与非治疗组相比，米力农治疗组能够降低交感神经活动和细胞因子的产生，从而降低死亡率 米力农是联吡啶衍生物，能够特异性抑制磷酸二酯酶(PDE)亚型升高细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)水平，研究发现特异性PDE抑制剂在细胞和动物感染模型中具有治疗性抗炎作用 临床治疗经验显示应用IVIG在这个阶段也可能是有效的，IVIG可能对脑干脑炎和ANS失调的患儿有免疫调节作用,分期管理-第3期,风险： 病情进展进入4期 高热（感染、中枢、外周循环封闭） 高心率 高血压 高血糖 灌注不良，临床表现与休克非
13、常相似导致盲目补液，加重病情进展,分期管理-第3期,第4期：心肺功能衰竭表示进入疾病的最后和最严重期，预后很差。 处理措施： 补液+血管活性药物：尽力保证平均动脉压大于65mmHg。液体性质：晶体+胶体速度：持续监测心率、CVP、有创动脉压、尿量、肺部听诊、胸部X-Rray。每步液体前均需评估。 血管活性药物：米力农、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺 监测重要脏器功能 纠正内环境紊乱：高/低血钠、高/低血糖 可以给予 IVIG及小剂量激素 体外膜肺氧合( ECMO) 被用来尝试对少数危重患儿的抢救治疗,分期管理-第4期,风险： 补液扩容与限液降颅压并举困难！ 顽固性低血压、脑疝 神经元性肺水肿、肺
14、出血 DIC 严重内环境紊乱 心律失常 中枢性尿崩,分期管理-第4期,第5期（恢复期）： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复 对于肢体功能障碍者给予康复治疗 个别病人需长期机械通气治疗,分期管理-第5期,机械通气的指征： 呼吸急促、减慢或节律改变 气道分泌物呈淡红色或血性 短期内肺部出现湿性啰音 胸部X线检查提示肺渗出,重症手足口病机械通气,SpO2或PaO2明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀；血压下降 因频繁的肌阵挛性抽搐导致患儿的不安和激动，建议早期气管插管,重症手足口病机械通气,气管插管注意事项： 选择带高压气囊的气管导管，插管前要检查气囊是否漏气 导管型号比常规小0.5mm 常
15、规准备带PEEP的复苏囊 插管后气囊要定时放气,重症手足口病机械通气,机械通气模式 常选用压力控制通气，也可使用其他模式 机械通气参数 目标：维持动脉血氧分压在6080 mmHg以上，血二氧化碳分压在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血 有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%100%，PIP 20 cmH2O30 cmH2O（含PEEP），PEEP 612 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg,重症手足口病机械通气,机械通气参数调节 无肺水肿、肺出血时，吸入氧浓度21%40%，PIP 15 cmH2O25 cmH2O，PEEP 45 cmH2O，f 2040
16、次/分，潮气量6 ml8 ml/kg 呼吸管理：注意避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。肺水肿、肺出血患儿最好使用密闭式吸痰管。,重症手足口病机械通气,不同年龄组的正常收缩压下限,儿童严重高血压的定义（mmHg）,重症手足口病患儿肺水肿肺出血前多出现呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及时处理很快出现粉红色泡沫痰 患儿出现肺出血时心率多在200次/分钟以上 若患儿肺出血伴血压正常，应立即给予血管活性药物维持血压，否则很快出现血压下降 若患儿肺出血伴血压增高，大多数能存活 若患儿肺出血伴血压下降，预后差，大多数可能在12h内死亡,救治体会,部分危重患儿抢救最后，心率及意识恢复，但自主呼吸不能恢复，需长期机械通气，其原因是延髓孤束核呼吸中枢受到不可逆损害 频繁肢体抖动建议尽早给予机械通气，是脑干受累的早期信号 重症手足口病患儿血压正常或偏低时应立即给予多巴胺、多巴酚丁胺；若血压有下降趋势可给予生理盐水、血浆、白蛋白等，同时给予肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压
